│符│名│數│裝│值│重│體積 │重量│體│級│率│額│項│第│第│第│
│號│ │ │ │ │量│(長、 │(噸)│積│ │ │ │目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ │寬、高││ │ │ │ │ │段│段│段│
│ │ │ │ │ │噸│) m ││m3│ │ │ ├─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤運│ │ │ │
│ │ ││費│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ ││裝│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┤船│ │ │ │
│ │ ││費│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ ││ │ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ ││ │ │ │ │
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合計 ││ │ │ │ │
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│ 運到期限（或約定）│託運人│總│ │ │ │
├─┬──────────────┤（公章） 月 日 │計│ │ │ │
│特│├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│約││承運日期 │核算員│ │
│事││ ├───┼───┤
│項││起運港承運人章│覆核員│ │
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