_________年_________月_________日
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│本表經承運人簽蓋運輸契約專用章後，具有│
│月度運輸契約效力，有關承運人與託運人，收貨│
│人之間的權利、義務關係和責任界限，按《水路│
│貨物運輸規則》及運雜費用的有關規定辦理。 │
│ │
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起運地：_________；提出日期：_________年_________月_________日；編號：_________
提計畫單位：_________；地址：_________；電話：_________
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││到達港│ 換裝港（地）│收│ 託運量 │ 核定量 │ │
│ 貨名 │ ├───┬───┤貨├──┬──┼──┬──┤備 注│
││（地）│第 一│第 二│人│重量│體積│重量│體積│ │
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│特約事項│ │ │ │ │││││ │
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託運人（簽章）：_________ 承運人（簽章）：_________
附屬檔案
1．補充計畫使用此表，加蓋紅色“計畫外”字樣。
2．規格：長14厘米，寬23厘米。