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│本表經承運人簽蓋運輸契約專用章│
│後，具有月度運輸契約效力，有關承運│
│人與託運人，收貨人之間的權利、義務│
│關係和責任界限，按《水路貨物運輸規│
│則》及運雜費用的有關規定辦理。│
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貨物於_________年_________月_________日集中於_________
交接清單號碼：_________
運單號碼：_________
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│ 船名 │ │航次││起運港│ │到達港│ │
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│第一接轉船名│ │航次││第一換裝港│ │到達日期│ 收貨人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承運人│（簽章）│
│第二接轉船名│ │航次││第二換裝港│ │章）││
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│發│ │ │ │ │託運人確定│計費重量│ │ │ │ 應收費用│
│貨│貨│件│包│價├─┬───┼──┬─┤等│費│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│數│裝│值│重│體積 │重量│體│級│率│額│項│第│第│第│
│號│ │ │ │ │量│ │（噸）積│ │ │ │目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │段│段│段│
│ │ │ │ │ │噸│ M││m3│ │ │ ├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤運│ │ │ │
│ │ ││費│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ ││裝│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┤船│ │ │ │
│ │ ││費│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ ││ │ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ ││ │ │ │ │
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合計 ││ │ │ │ │
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│ 運到期限（或約定）│託運人│總│ │ │ │
├─┬──────────────┤公章） 月 日│計│ │ │ │
│特│├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│約││承運日期 │核算員│ │
│事││ ├───┼───┤
│項││起運港承運人章│覆核員│ │
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