編號：_________
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│ 貨物名稱│起運地 │到達地 │件數│重 量│核定意見 │ 備 注 │
│ 及規格 ││││公斤 │ │ │
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│ ││││ │ │ │
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│ ││ 託運人 │ 承運人 │
│特││ 簽章│ 簽章│
│約││ │ │
│事││ │ │
│項││ │ │
│ ││ 年月日 │ 年月日 │
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附屬檔案
1．應列入本託運計畫表的主要貨物是：
（1）重點工程及重點廠礦企業需運輸的貨物及重點港、站集散的貨物；
（2）大宗貨物及一級易燃、易爆、劇毒、放射性物品及長大、笨重物品；
（3）季節性貨物和節日市場供應的主要商品。
2．本表一式3份：①承運人存查；②託運人回執；③調度留存。