甲方：
乙方：
為保障道路施工現場和過往車輛及人員的安全，杜絕安全事故發生，本著“安全第一、預防為主”和“誰施工、誰負責”的原則，經甲、乙雙方商定，簽訂本協定：
一、施工項目：
二、施工期限：自 年 月 日至 年 月 日。
三、要求：
1、乙方在施工過程中必循遵守甲方指定的文明安全施工規定。工程開工前對參加施工的人員進行安全培訓教育，使其熟知在高速公路作業的有關安全操作規程。
2、工程施工前乙方應根據施工區域確定交通控制方案，並將控制區域的具體位置、封閉方法及示意圖報甲方。
3、必須設定符合國家規定的明顯的施工標誌。
4、施工現場須設定專職的安全員，負責施工現場的安全措施。
5、乙方應自覺接受甲方的監督檢查，對甲方提出的違規現象及時整改。進入高速公路的施工車輛及人員須辦理路政、交警管理手續，做到持證上崗;著反光背心，否則不準進入高速公路。施工人員不得在安全作業區域外活動。
6、乙方須向甲方一次性交納 萬元的安全保證金，若施工期內未發生違反安全管理規定行為，保證金全額返還;但如果發生下列情形，安全金相應扣除：
(1)發現違反安全管理行為，每人次扣款1000元-5000元。
(2)不服從甲方管理人員正確的調度指揮，每人次扣款5000元-10000元。
(3)甲方發現乙方違章施工，向乙方開具《高速公路作業現場違章行為整改通知書》，並每次扣款10000元。
(4)由於乙方施工原因造成高速公路嚴重堵塞現象，除立即責令停工整改外，每發生一次扣安全保證金總額的30%。
(5)若乙方在施工過程中因乙方施工原因造成事故或造成任何過往車輛、人員損失及傷害，一切責任由乙方負責，甲方不承擔任何責任，並扣除20 %—50%的安全保證金。
(6)安全保證金扣除後，乙方須於次日將安全保證金相應補齊。
四、本協定一式四份，雙方各持兩份;
五、自簽字蓋章之日起生效。
甲方負責人： 年 月 日
乙方負責人： 年 月 日