執業醫師《內科學》輔導:腰椎骨折合併脊髓損傷

問題:男性,35歲。兩個月前由高處跌落,發生第一腰椎壓縮性骨折,雙下肢不全癱,cr顯示脊髓被向後突出的第一腰椎後緣骨皤壓迫。此時應採用

a.自身功能復位

b.雙踝懸吊復位

c.椎板切除減壓術

d.兩桌法復位

e.椎管側後方減壓術

麻煩幫助解釋一下為何選e?及其它各術式各有何特點?

答案及解析:本題選e。

患者2月前發生第一腰椎壓縮性骨折,雙下肢不全癱,ct顯示脊髓被向後突出的第一腰椎後緣壓迫。診斷1、第一腰椎壓縮性骨折 2、陳舊性脊髓損傷 截癱。出現脊髓損傷時,要儘早治療,傷後6小時是黃金時期,24小時內是急性期。治療方式是整復骨折脫位,使脊髓損減壓並穩定脊柱。應儘早恢復椎管矢狀徑。

在這道題里,依據題意,首先要做的是治療陳舊性脊髓損傷所造成的不全癱。a、b、d都不正確。患者骨折發生在胸腰段,只有e選項是可選的,依據見下。

單純脊柱骨折的復位

1、自身功能復位法:是指脊柱骨折後,正確地將墊枕放置在傷椎後突處,逐日增高,在傷後一周內可以達到15-18厘米厚,使軀幹保持伸展的位置。

2、兩桌法過伸復位:用兩張高度相差30公分左右的桌子,桌上各放一軟枕,傷員俯臥,頭部置於高桌上,兩手把住桌邊,兩大腿放於低桌上,要使胸骨柄和恥骨聯合部懸空,利用懸垂的體重約10分鐘後即可逐漸復位。復位後在此位置上石膏背心固定。固定時間需3個月。

3、雙踝懸吊法:即俯臥,懸吊雙踝,復位後同樣上石膏背心固定3個月。

對於陳舊性脊髓損傷

骨折發生在胸腰段,未接受手術者,可根據病人情況行前外側入路前方減壓,並同時椎體間植骨融合。已行椎板切除者,或有後方內固定者,應選擇後正中入路經關節突內側及椎弓根行前方減壓。

發生在腰椎者,一般行後正後正中入路經關節突內側行前方減壓術。並可探查馬尾。

發生在頸椎者,應選擇前減壓。

發生在胸椎者,選擇經關節突起內側及椎弓根的前方減壓術。

關於減壓

最初爆裂骨折的減壓的方法是椎板切除減壓術,但由於這種減壓方法有時造成災難性後果,目前已不再用。

目前常用的減壓方法包括前路直接減壓,後路間接減壓,側後方減壓。

關於手術入路的選擇(討論)

對手術入路的選擇仍存在較多爭議。

後路手術的優點

(1)後路手術解剖簡單,創傷小,出血少,操作較容易。

(2)通過椎弓根釘治療胸腰椎骨折,固定節段少,可以最大限度保留脊柱的運動功能。

(3)對於多發創傷的病人,特別是伴有多發肢體的損傷,後路手術有壓倒性的優勢,不考慮神經恢復的問題,可以加快其他損傷的處理。

(4)後路手術便於處理後部結構損傷,如椎板骨折導致的硬膜囊撕裂和馬尾神經卡壓等,尤其對合併椎間移位或脫位、關節突關節絞鎖的骨折脫位,往往只有後路手術才能獲得較好的整復效果。

後路手術的缺點

可存在破壞後柱結構,對脊髓產生一定的干擾;存在空殼椎體現象,影響前中柱穩定性;根弓根螺釘及內置物因過度負荷而易疲勞斷裂,內固定取出後易出現塌陷和矯正度丟失等等問題。

前路手術的優點

直接減壓符合損傷病理,相對後路減壓更徹底、更安全,可避免過多地牽拉和干擾可能已處於水腫期的脊髓和馬尾神經,並可清除影響骨癒合的椎間盤組織。前路支撐植骨位於負重區,符合生物力學原則,有利於提高植骨癒合率。隨著前路短節段內固定器的發展,前路減壓、支撐植骨和內固定可同期完成,能較好地重建前中柱穩定性。因此,前路組術後隨訪時未見明顯的矯正度丟失和內固定失敗。

前路手術的缺點

操作相對複雜,手術時間長,出血量大,涉及胸腹腔臟器及重要血管等結構較多,可嚴重影響肺功能,尤其是對合併胸壁和肺損傷的多發傷患者。