第十六章 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
【考綱要求】
1.危險因素。
2.缺血性心臟病的分類（isfc/who）。
3.心絞痛的發病機制、臨床表現、嚴重程度的分級、實驗室檢查、診斷、鑑別診斷及治療。
4.不穩定型心絞痛的處理措施。
5.急性心肌梗死的發病機制、臨床表現、心電圖和血清心肌酶學改變、診斷和鑑別診斷及併發症。
6.急性心肌梗死的治療措施。
7.急性心肌梗死所致泵衰竭的killp分級。
【考點縱覽】
1.冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。
2.缺血性心臟病包括冠狀動脈器質性和功能性改變冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。
3.冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而產生心絞痛，胸痛性質常為壓迫性或緊縮性，持續時間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經官能症、急性心肌梗死等相鑑別。
4.不穩定型心絞痛是除穩定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸醋類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。
5.急性心急梗死主要發病機制是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續痙攣使之完全閉塞，最重要的症狀是疼痛，還可出現胃腸道症狀、心律失常、心衰和休克，體徵多發心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有q波心肌梗死特徵性改變是st段抬高弓背向上，與t波融合形成單向曲線和病理性q波；無q波心肌梗死是st段普遍壓低；心肌酶學中ck-
mb和ldh1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學改變，注意與心紋痛、急腹症、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑑別；急性心梗並髮乳頭肌功能不全最常見，長期st段不回落要注意並發室壁瘤。
6.急性心肌梗死的治療措施包括監護和一般治療；解除症狀常用罌粟鹼、嗎啡和呱替啶；溶栓成功判定指標；急診冠脈成形術室目前最積極有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和acei製劑。
7.急性心肌梗死所致泵衰竭的killip分級，ⅰ級尚無明顯心力衰竭；ⅱ級有左心衰竭；ⅲ級有急性肺水腫；ⅳ級心原性休克等血流動力學改變。
【歷年考題點津】
1.冠心病心絞痛發作的典型部位是
a.胸骨體下段之後
b.心前區
c.心尖部
d.劍突下
e.胸骨體中、上段之後
答案：e
2.急性心肌梗死發生心源性休克的主要機理是
a.心排血量急劇下降
b.快速性心律失常
c.血容量不足
d.周圍血管擴張
e.迷走神經張力過高
答案：a
3.急性心肌梗死時，以下哪一種血清酶特異性最高
a.ldh
b.α-hbdh
c.got
d.ck-mb
e.cpk
答案：d
4.下列哪種情況為洋地黃的禁忌證
a.擴張型心肌病
b.肥厚硬阻型心肌病
c.缺血性心肌病
d.急性心肌炎
e.風濕性心臟病
答案：b
5.下列各項臨床表現中最不支持心絞痛診斷的是
a.疼痛多在睡眠中發生
b.含服硝酸甘油，疼痛在3～5分鐘內緩解氣
c.疼痛在勞累時發生，運動、情緒激動可誘發
d.反覆出現的局限性心前區刺痛，每次持續僅2～3秒
e.疼痛常在休息時發生、持續可達30分鐘以上
答案：d
6.最易引起房室傳導阻滯的是
a.前壁心肌梗死
b.下壁心肌梗死
c.側壁心肌梗死
d.後壁心肌梗死
e.廣泛前壁心肌梗死
答案：b