六、慢性牙髓炎
[概述]
慢性牙髓炎是臨床上最常見的一類牙髓炎，多由深齲感染引起，臨床症狀不典型，故不被患者重視，也容易誤診。慢性牙髓炎病程較長，有時出現不明顯的陣發性隱痛或每日出現定時鈍痛。患牙一般多可定位。慢性牙髓炎根據髓腔穿通與否及暴露牙髓的狀況而分為慢性閉鎖性牙髓炎、慢性潰瘍性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎三型。
[診斷要點]
1.慢性閉鎖性牙髓炎
（1）無明顯自發痛，但患者有長期的冷熱刺激痛病史有的患者還有急性發作史。
（2）檢查患牙有深齲洞，但無髓腔穿孔，洞底探診反應遲鈍。
（3）對溫度測試多為遲緩性反應，或表現遲鈍。
（4）患牙多有輕度叩痛或叩診不適。
2.慢性潰瘍性牙髓炎
（1）多無自發痛，但患者常訴食物嵌入齲洞內時會引起劇烈疼痛，有冷熱刺激痛。
（2）檢查患牙有深齲洞，探查洞底有穿髓孔，探查穿髓孔時淺探不痛，深探有劇痛且有少量滲血。由於長期廢用，患牙有大量軟垢、牙石堆積。
（3）對溫度測試敏感。
（4）患牙一般無叩痛。
3.慢性增生性牙髓炎
（1）一般無自發痛，但有時患牙有進食疼痛，或有進食出血現象。
（2）檢查患牙大而深的齲洞內充滿紅色肉芽組織即牙髓息肉（息肉與牙體組織相連），探之不痛但易出血。
（3）由於長期廢用，患牙及其鄰牙有大量牙石堆積。
[鑑別診斷及其依據]
1.深齲 深齲溫度測試反應正常，只有當冷熱刺激進入齲洞內才出現敏感症狀，刺激去除後症狀立即消失，而慢性牙髓炎對溫度測試引起的遲緩性疼痛會持續較長時間；深齲洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查遲鈍；深齲無叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出現叩痛。
2.可復性牙髓炎 鑑別關鍵在於可復性牙髓炎絕無自發痛，而慢性牙髓炎多有自發痛史；可復性牙髓炎對溫度測試反應為“一過性疼痛”，而慢性牙髓炎則在溫度刺激去除後，疼痛仍要持續較長時間。
3.牙齦息肉、牙周膜息肉 臨床對此三種息肉進行鑑別的關鍵是，用探針仔細探查息肉蒂部以判斷息肉的來源。對牙髓息肉和牙周膜息肉鑑別時，還應仔細檢查髓室底的完整性，攝線片可助診斷。
[治療原則]
1.慢性閉鎖性牙髓炎
前牙行根管治療術，後牙行牙髓塑化術，年輕恆牙則均採用根管治療術。
2.慢性潰瘍性牙髓炎
（1）早期 前牙行根管治療術，後牙行乾髓術或牙髓塑化術，年輕恆牙行活髓切斷術。
（2）晚期 前牙行根管治療術，後牙行牙髓塑化術，年輕恆牙行根管治療術。
3.慢性增生性牙髓炎 有保留價值者，可行根管治療術，術中要徹底去淨根管內牙髓組織，並嚴密充填根管。對牙冠破壞嚴重、伴有嚴重牙內吸收，難以恢復其外形和功能者，可予拔除。
[病例分析]
某患者，女，40歲。自訴右側後牙近段時期來遇冷熱刺激有不適感。
檢查：右下6牙合面深齲，探診不敏感，機械去腐反應遲鈍，叩診（—）。患牙熱診引起遲緩性疼痛，刺激去除後仍延續較長時間。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。
1.診斷 右下6慢性牙髓炎診斷依據：患牙有深齲，探診不敏感，去腐遲鈍，溫度測試呈遲緩性反應痛，叩診（－）
2.治療 根據右下6的根管情況選行根管治療或牙髓塑化治療。
3.注意事項 一般慢性牙髓炎，其牙髓多有壞死、分解或化膿性病灶，故不宜選行乾髓術否則，易致殘髓炎。
[思考題]
1.試述慢性牙髓炎的診斷要點。
2.試述慢性牙髓炎與可復性牙髓炎的診斷要點。
3.試述牙髓息肉與牙齦息肉、牙周膜息肉的鑑別要點。
4.試述慢性牙髓炎的治療原則。