五、急性牙髓炎
[概述]
急性牙髓炎的臨床特點是發病急，具有特徵性劇烈疼痛。臨床上大多屬於慢性牙髓炎急性發作，齲源性尤為顯著。單純的原發性急性牙髓炎臨床較為少見，多因物理損傷、化學刺激所致。
[診斷要點]
1.患者有典型的疼痛症狀：自發性、陣發性、放散性銳痛或跳痛，夜間加重、遇冷熱刺激加劇，疼痛不能定位。
2.患牙可查到深齲等引起牙髓病變的牙體損害。
3.齲洞探診多有劇痛，有時可探及小穿髓孔，並可見少許膿血流出。晚期患牙有叩痛。
4.牙髓活力測驗，尤其是溫度診有助於患牙的定性定位。溫度診反應極其敏感或為明顯激發痛。刺激去除後，疼痛仍要持續一段時間。也可表現為“熱重冷緩”。
[鑑別診斷及其依據]
1.三叉神經痛 發作有疼痛“扳機點”，患者每觸及該點即誘發疼痛；三叉神經痛很少在夜間發作；溫度刺激並不引發疼痛。
2.齦乳頭炎 疼痛性質為持續性脹痛；對溫度測試的反應僅為敏感，一般不會導致激發痛；患者對疼痛多能定位；患牙齦乳頭紅腫、觸痛明顯。
3.急性上頜竇炎 疼痛為持續性脹痛；患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患；上頜竇前壁有壓痛，同時患者還可有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染症狀。
[治療原則]
1.保存活髓 對年輕恆牙的早期牙髓炎，臨床可酌情選用蓋髓術或活髓切斷術，儘可能保存全髓或根髓。
2.保存患牙 對不宜保存活髓者，或保存活髓失敗者，臨床可酌情選用乾髓術、根管治療術、牙髓塑化術等方法，以保存患牙。
3.嚴格遵循無菌、無痛原則。急性期應先行應急治療，以緩解症狀，減輕患者痛苦。
4.儘量保留牙體組織，恢復牙體的形態、美觀與功能。
[病例分析]
某患者，男，48歲。自訴左下後牙自發痛3天，昨晚起陣發性加劇，現因劇痛難忍就診。
檢查：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯，叩診（—）。冷熱診疼痛劇烈，且持續較長時間。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。
1.診斷 左下6急性牙髓炎。
診斷依據：患牙有自發痛、陣發痛、夜間加劇等急性牙髓炎典型症狀，溫度測試陽性，叩診陰性。
2.治療
（1）應急治療 首先開髓引流，緩解患牙急性症狀。
（2）待急性症狀緩解後，再行牙髓塑化治療。
此外，如患牙根管情況允許，也可直接進行牙髓摘除術。
3.注意事項 本病例為近髓深齲感染所引起的急性牙髓炎，臨床上多為慢性牙髓炎的急性發作。故在選擇治療方法時，不宜選擇乾髓術。
[思考題]
1.試述急性牙髓炎的診斷要點。
2.試述急性牙髓炎與三叉神經痛的鑑別要點。
3.試述急性牙髓炎與急性上頜竇炎的鑑別要點4.試述急性牙髓炎的治療原則。