2006年之局部血液及體液循環障礙血栓形成一

第三節　血栓形成

在活體的心臟或血管腔內，血液發生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集，形成固體質塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis），在這個過程中所形成的固體質塊稱為血栓（thrombus）。

血液中存在著相互拮抗的凝血系統和抗凝血系統（纖維蛋白溶解系統）。在生理狀態下，血液中的凝血因子不斷地被激活，從而產生凝血酶，形成微量纖維蛋白，沉著於血管內膜上，但這些微量的纖維蛋白又不斷地被激活了的纖維蛋白溶解系統所溶解，同時被激活的凝血因子也不斷地被單核吞噬細胞系統所吞噬。上述凝血系統和纖維蛋白溶解系統的動態平衡，即保證了血液有潛在的可凝固性又始終保證了血液的流體狀態。然而，有時在某些能促進凝血過程的因素作用下，打破了上述動態平衡，觸發了凝血過程，血液便可在心血管腔內凝固，形成血栓。

一、血栓形成的條件和機制

凝血系統在流動的血液中被激活，必須具備一定的條件：

1．心血管內膜的損傷內皮細胞有一系列的防止血液在心血管內凝固的功能：①它是一個單細胞層的薄膜屏障，把血液中的凝血因子、血小板和能促發凝血的內皮下膠原隔離開來；②能分泌凝血酶調節蛋白（thrombomodulin），它是一種糖蛋白覆於內膜表面，能和凝血酶結合而控制凝血酶的作用；③合成前列環素，能抑制血小板粘集；④分泌二磷酸腺苷酶，把血小板釋出的、對血小板彼此粘集具有強烈作用的adp轉變為抗粘集作用的腺嘌呤核苷酸；⑤內皮細胞的細胞膜表面含有肝素樣分子（硫酸乙醯肝素），它有促進抗凝血酶ⅲ的作用；又含有α2巨球蛋白，它能抑制凝血因子活化過程的鏈鎖反應。⑥生成纖溶酶原活化因子，有促進纖維蛋白溶解的作用。⑦合成蛋白s（ps），它能協同活化的蛋白c（pc）抑制凝血因子ⅴa、ⅷa(a表示活化的)。由於以上因素，如果沒有心血管內膜的損傷，超出生理限度的血小板和凝血因子的活化就不可能發生。況且，內皮細胞還具有促血凝的作用，因它能合成組織因子，存於內皮細胞內，內皮細胞損傷時得以釋出，從而激活外途徑凝血過程。

內皮細胞損傷暴露出皮下的膠原，這對活化血小板和凝血因子?至關重要。內皮下結締組織內的纖維連線蛋白也有助於血液細胞和纖維蛋白原粘著在暴露的血管壁上。此外，內皮下由血小板和內皮細胞所生成的凝血酶敏感蛋白（thrombospondin，一種糖蛋白）也可和纖維蛋白原和纖維連線蛋白等大分子結合，使血細胞和血管壁粘連。然而在觸發凝血過程中起核心作用的是血小板的活化。能激活血小板的物質有膠原、凝血酶、adp和凝血惡烷a2（thromboxane a2）等，在內皮損傷後，首先激活血小板的是與血小板接觸的膠原，繼後凝血鏈鎖反應被啟動而產生了凝血酶，並且血小板繼續地被活化又不斷釋出adp和血栓素a2，隨血流而來的是血小板在局部不斷地被激活。血小板活表現為下述三項反應：①粘附反應，血小板粘附於局部膠原（需要有內皮細胞所合成的von willebrand因子的介入），同時由於其胞漿內微絲和微管的收縮而變形，血小板的是顆粒逐漸消失而使胞漿同質化。②釋放反應，血小板的α顆粒（含有纖維蛋白原、纖維連線蛋白、抗肝素即血小板第4因子、血小板生長因子及血小板所合成的凝血酶敏感白）和緻密顆粒（含有豐富的adp、ca離子、去甲腎上腺素、組胺、5－ht）的內容物向血小板外釋出，其中adp對在此經過的血中血小板不斷地互相粘集起了重大作用。與此同時，位於血小板膜的第3因子（磷脂）也暴露於細胞膜，成為和凝血因子ⅸa、ⅷa、ca2+結合的場所，x在這裡被激活後，xa、va、ca2+也在這裡結合，形成凝血酶原酶、將凝血酶原激活成凝血酶。③粘集反應，促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是adp、血栓素a2和凝血酶。最起始的粘集是通過釋放反應所釋出的adp，在adp量少的情況下，所形成的血小板粘集堆是可復性的，即一旦血流加速，粘集成堆的血小板仍可一一散開；但隨著血小板愈粘集愈多，活化後釋出的adp也愈多，粘集堆逐成為不可復性。促成不可復性粘集的另一因子是血小板活化時所生成的血栓素a2，後者既有強大的促粘集性，又有使血小板發生釋放反應的功能。在凝血因子?（內途徑）和ⅶ（外途徑）分別被膠原和組織因子所激活、凝血反應的產物凝血酶形成後，凝血酶、adp、血栓素a2共同使血小板粘集堆成為持久性。血栓形成是以在膠原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆開始的，因此血栓多見於靜脈內膜炎、結節性多動脈炎、動脈粥樣硬化潰瘍、風濕性和細菌性心內膜炎、心肌梗死等病變的心血管內膜（壁）上。