病例摘要：女性，58歲。漸進性勞累後呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月。患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以後自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個月前感冒後咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十餘年前發現高血壓(170/100mmhg)未經任何治療，8年前有陣發心悸、氣短髮作；無結核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸菸40年，不飲酒。查體：t 37.1℃，p 92次/分，r 20次/分，bp 160/96mmhg。神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕囉音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流徵(+)，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規hb l29g/l，wbc 6.7×109/l，尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，bun 7.0mmol/l，cr 113umol/l，肝功能alt 56u/l，tbil 19.6umol/l。
要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑑別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
標準答案:
評分要點：
一、診斷及診斷依據(40分)
(一)診斷(20分)
1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能iv級(10分)
2.高血壓病ⅲ期(2級，極高危險組)(5分)
3.肺部感染(5分)
(二)診斷依據(20分)
1.高血壓性心臟病：高血壓病史長，未治療；心功不全表現；心臟向兩側擴大，心律不整，心率(10分)
2.高血壓病ⅲ期：二十餘年高血壓病史(170/100mmhg)；現在bp160/100mmhg(5分)
3.肺部感染：咳嗽，發燒，左側肺有細小濕囉音(5分)
二、鑑別診斷(20分)
1.冠心病(8分)
2.擴張性心肌病(6分)
3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全(6分)
