來源：考試大
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：李某某 性別：男
年齡：65 民族：漢
婚況：已婚 職業：退休
主訴：視物不清一天。來源：考試大
現病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便乾，痰多，休息後無好轉。第二天感症狀加重，伴噁心欲嘔，來我院就診。ct：左枕葉低密度灶。為作進一步治療，今被收治入院。整個發病過程神清，無四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動可。
刻下：視物不清，納差，腹脹便乾，痰多，噁心欲嘔。
既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無乾濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛，運動不受限，四肢正常。來源：考試大
專科檢查：神志清，言語清，瞳孔等大，等圓，光反存在，粗試視野右側偏盲，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮膚針刺覺無異常。來源：考試大
實驗室檢查：頭顱ct：左枕葉低密度灶。
中醫辨病辨證依據：胃主受納，脾主運化。患者年過半百，有飲酒吸菸史40年，損及脾胃，脾胃漸虧，以致食欲不振，運化無力，水谷無以化津微，停滯內生痰濕，瘀久化熱，停於腑內，故見腹脹便乾。肝風內動，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運行不暢，痹阻脈絡，故症見視物不清，其舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。為肝陽上亢,痰邪阻竅之象。
西醫診斷依據：
1.視物不清一天。
2.粗試視野右側偏盲，
3.頭顱ct：左枕葉低密度灶。
4.有高血壓病史10年。
初步診斷：
西醫診斷：腦梗塞
中醫診斷：中風 肝陽上亢，痰邪阻竅(肝腎陰虛,風陽上擾)
治則：平肝潛陽，化痰通竅
方藥：鎮肝熄風飲加減 龍骨（先）30g 牡蠣（先）30g 代赭石（先）30g 龜版（先）30g 白芍10g 玄參15g 天冬15g牛膝15g 川楝子5g 茵陳20g 麥芽30g鉤藤（後下）15g 菊花 5g 黃芩10g 山梔15g
夜交藤15g 珍珠母（先）15g 石菖蒲 15g 遠志15g 膽南星 15g
水煎服
西醫治則：
1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mgqd po
2.腦保護治療：腦復康注射液250ml iv gtt qd
簽名：