盧某某，男，48歲，職員，2003.1.28入院，有飲酒，吸菸史。患者有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感左側肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽乾，噁心，休息後無好轉。第二天感左側肢體無力加重，且出現言語不清，來我院就診。整個發病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：t：37.0c，p：98次/分，r：20次/分，bp：160.0/80.0mmhg。神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，hr98次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：右基底節高密度灶。來源：考試大
標準答案： 住院病歷
姓名：盧某某 性別：男
年齡：48 民族：漢
婚況：已婚 職業：職員
主訴：左側肢體麻木無力兩天。來源：考試大
現病史：患者昨天下午回家突感左側肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽乾，噁心，休息後無好轉。第二天感左側肢體無力加重，且出現言語不清，來我院就診。ct：右基底節高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。
刻下：左側肢體麻木無力，言語不清，頭痛眩暈，口苦咽乾，噁心。
既往史：有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生並長期工作生活於本市工作居住環境良好，有飲酒吸菸史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。來源：考試大
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
t：37.0c，p：98次/分，r：20次/分，bp：160.0/80.0mmhg。
整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態偏胖，語言清晰，聲音高，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。
皮膚黏膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚黏膜無出血點、結節、黃染。
頭面部：頭髮無脫落，頭皮無結節，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無乾濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。來源：考試大
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。來源：考試大
脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛。
專科檢查：神情，構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。
實驗室檢查：右基底節高密度灶。來源：考試大
中醫辨病辨證依據：年近半百，失於調養，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝陽上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見半身不遂，言語不利，其舌紅，苔黃膩，脈數滑為肝陽上亢,脈絡瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關，屬本虛標實。
西醫診斷依據：
1.左側肢體麻木無力兩天。
2.構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應。
3.ct：右基底節高密度灶。
4.有高血壓病史。
初步診斷：
西醫診斷：腦出血來源：考試大
中醫診斷：中風 肝陽上亢，脈絡瘀阻
治則：平肝潛陽熄風
方藥：天麻鉤藤飲加減 天麻10g 鉤藤（後下）15g 生石決明（先）30g 夏枯草30g 黃芩10g牛膝15g山梔10g菊花10g
水煎服
西醫治則：
1.脫水降顱壓：甘露醇125ml iv gtt q12h
2.腦保護治療：腦復康注射液250ml iv gtt qd
3.平穩血壓：蒙諾 1# qd po
4.保護胃黏膜:ns20ml+信法丁20mg/iv gtt qd來源：考試大
5.保持大便通暢.
6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓q4h
簽名：