第一站：病案書寫（60分鐘）
孫××，女，70歲，農民，2002年8月6日初診。產1子2女。曾流產2次。30餘歲時曾患腰痛，發熱，當時診斷為“急性尿感”，經治療後好轉（具體不詳）。近40年來腰酸痛時作，遇勞更甚，臥則減輕，小便時有頻數，未予診治。近1月來腰酸痛加劇，並伴噁心，頭昏，夜間尿頻數，手足心熱，口燥咽乾，膝軟乏力，心煩失眠，遂來診。查體：t：37.6℃，r：18次/分，p：96次/分，bp：170/95 mmhg。神清氣平，面色潮紅，雙腎區輕度扣擊痛，爪甲略顯蒼白。舌質偏紅，有細裂紋，前少苔根黃膩，脈細弦數。實驗室檢查：尿常規示：蛋白+，白細胞++/hp，紅細胞++/hp，尿糖+，比重1.010。血常規示：白細胞11.2×109/l，中性粒細胞78%，紅細胞3.02×1012/l，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清潔中斷尿細菌培養示：大腸桿菌，菌落>105/ml。b超示：左腎84×40mm2，右腎76×35mm2，雙腎縮小，髓質結構模糊不清。來源：考試大
主述：反覆腰酸痛近40 年，加重1月尿頻尿痛噁心
辨病辨證依據：久病體虛，加之年老體衰、生育較多，以至腎精虧損，無以濡養筋脈而發生腰酸痛。勞則氣耗，故遇勞更甚，臥則減輕，並見膝軟乏力。陰虛則陰津不足，虛火上炎，故面色潮紅，心煩失眠，手足心熱，口燥咽乾；陰虛則陽亢，故見頭昏、血壓增高；暑月濕熱行令，感受此邪，壅於腰部，經氣不通，故腰痛加劇並有腎區扣痛；濕熱下注膀胱，氣化不利，故小便短數；濕熱濁邪內蘊中焦，脾胃氣機升降失常，故見噁心。舌質偏紅，有細裂紋，前少苔，脈細弦數，為陰虛之象，苔根黃膩則為兼有濕熱之象。來源：考試大來源：考試大
西醫診斷依據：
女性，70歲。40年前有腰痛、發熱等“急性腎盂腎炎”的表現，並反覆發作40年，發作表現有腰痛、小便頻數等尿路刺激症狀，此次發作亦有腰痛、小便短數等尿路刺激症狀，並有發熱等全身症狀。現有乏力、頭昏、噁心、夜尿多、貧血、高血壓等症狀，起病緩慢，病程長。來源：考試大
體徵：t：37.6℃，bp：170/95 mmhg，雙腎區輕度扣擊痛，爪甲略顯蒼白。
實驗室檢查：尿常規示：蛋白+，白細胞++/hp，紅細胞++/hp，尿糖+，比重1.010。血常規示：白細胞11.2×109/l，中性粒細胞78%，紅細胞3.02×1012/l，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清潔中斷尿細菌培養示：大腸桿菌，菌落>105/ml。b超示：左腎84×40mm2，右腎76×35mm2，雙腎縮小，髓質結構模糊不清。來源：考試大
入院診斷：
中醫診斷：腰痛—腎陰虧虛，兼有濕熱
西醫診斷：慢性腎盂腎炎急性發作， 慢性腎功能衰竭 失代償期， 腎性高血壓 腎性貧血
治則：補腎養陰，兼清濕熱
方藥：左歸丸（或知柏地黃丸）合四妙丸加減
熟地10g 山藥15g 萸肉15g 枸杞12g 菟絲子12g 牛膝15g 蒼朮12g 黃柏15g 薏苡仁30g 車前子15g包 制大黃15g 半夏10g 生薑3片 生草5g