第二十章 抗心律失常藥
掌握奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、藥動學特點、臨床套用及主要不良反應。
熟悉其他抗心律失常藥的藥理作用特點。
了解心律失常的電生理基礎及抗心律失常藥的分類。
心律失常有快速型和緩慢型兩類。緩慢型心律失常常見的有房室傳導阻滯、竇性心動過緩，治療藥物有異丙腎上腺素或阿托品。本章主要討論快速型心律失常的產生機理及治療快速心律失常的藥物.
第一節 抗心律失常藥對心肌電生理的影響
一、 正常心肌電生理
心肌細胞內外離子分布不同，其靜息電位為膜內負於膜外，約-90mv，當心肌細胞受到刺激(或自發的)發生興奮，出現除極化，繼後復極化，構成動作電位。動作電位分為5個時相，其中與本章要介紹的抗心律失常藥關係最密切的是0相、3相、4相。
自律性細胞(竇房結):ca++內流引起。
0相:非自律性細胞(心室肌):na+內流引起。
3相: k+外流.：k+外流，電位下降，最後完成復極化過程，如某藥能抑制該時相k+外流，則可延長動作電位時程和有不應期，相反則縮短動作電位時程和有效不應期。
4相:?非自律性心肌細胞(如心室肌、心房肌)：4相是維持靜息電位.
?有自律性細胞(如竇房結，浦氏纖維)；達到最大舒張電位(靜息電位)後,便自動除極化(稱為舒張期自動除極化)即負值逐漸減少，曲線上升，形成一坡度，當升至域電位時，即觸發一新的動作電位。
但是由於自發性細胞的不同,其4相的離子轉運有不同特點。
a、慢反應細胞(竇房結)：ca++內流大於k+外流.
b、快反應細胞(浦氏纖維)：na+內流大於k+外流.
可見，如能抑制na+內流或ca++內流則可降低自律性。
二、抗心律失常藥的基本電生理作用（作用機制）
1、減慢4相自動除極化速率而降低自律性
對快反應細胞：主要促進度4相k+外流或抑制na+內流
對慢反應細胞：抑制4相ca++內流.
2、消除折返衝動
①改變傳導性 改善傳導,取消單向傳導阻滯；減慢傳導，使單向傳導阻滯變為雙向傳導阻滯
②絕對或相對地延長有效不應期：
動作電位0相3相的時程稱為動作電位過程(apd)，從0相至復極至-60 ~ -50mv時程稱為不應期(erp)。
抑制3相鉀外流，延長apd及erp（絕對延長）
促進3相鉀外流，縮短apd和erp，但縮短apd的比例大於erp，實際上相對增加erp所占的比例，故稱相對延長erp。
第二節 常用的抗心律失常藥
一、鈉通道阻滯藥
奎尼丁(quinidine)
[藥理作用]
抑制na+內流大於抑制k+外流
1、降低自律性 抑制4相na+內流，降低浦氏纖維、心房肌和心室肌自律性.
2、減慢傳導 抑制0相na+內流.
3、絕對延長erp 抑制3相k+外流，延長復極化過程.
4、阻斷α受體，血管舒張，血壓降低；抑制心肌收縮力。
5、抗膽鹼作用，延長心房不應期.
[套用]
臨床上用於各種心律失常如心房顫動，心房撲動及室上性心動過速等.
[不良反應]
1、金雞鈉反應：耳鳴，聽力減退等.
2、奎尼丁暈厥或猝死：意識喪失、抽搐、呼吸抑制、室顫.
普魯卡因胺(procainamide)
作用與奎尼丁相似而較弱.
臨床主要用於室性心律失常，也可用於室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人.
不良反應較奎尼丁少.
利多卡因(lidocaine)
[作用] 促進k+外流和抑制na+內流.
1、降低自律性 選擇性作用於浦氏纖維，促進4相k+外流和抑制na+內流.
2、相對延長erp 促進3相k+外流，縮短浦氏纖維的apd和erp，erp相對延長.
3、高濃度則抑制傳導，使單向傳導阻滯轉為雙向傳導阻滯，消除折返激動。對因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導阻滯和折返激動.
[套用]
1、室性心律失常，對室性早搏療效好.
2、強心甙中毒引起的室性或室上性心律失常.
3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.
[不良反應]
靜注速度過快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導和抑制呼吸。
苯妥英納
作用與利多卡因相似，主要作用浦氏纖維.
主要用於室性心律失常，對強心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心動過速 、房撲、房顫)均有效.
靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導阻滯.