企業職工工傷保險賠償分配協定書 篇1
甲方：______________
性別：______________出生年月：______________年月日身份證碼：______________
家庭住址：______________電話：______________
乙方：______________公司住所地：______________
法人代表：______________
鑒於甲方於年月日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：______________乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;餘款人民幣於20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：______________.三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：______________乙方簽字：______________
日期：______________日期：______________
企業職工工傷保險賠償分配協定書 篇2
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯繫電話：________________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在_________________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
企業職工工傷保險賠償分配協定書 篇3
申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，北_________________區_________________公司職工，住_________________區_________________街道_________________樓_________________單元_________________號，電話：________________
被申請人：_______________有限責任公司
地址：________________區_________________街道_________________號
法定代表人：________________
職務：________________
電話：_________________
郵編：______________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院於_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，並於_________________年_________________月_________________日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效後_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
_________________區人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附屬檔案：_______________人民法院民事判決書1份
企業職工工傷保險賠償分配協定書 篇4
申請人：______________有限公司，住所：______________。聯繫人：______________,聯繫電話：_________________
被申請人(受傷害職工)：______________，女，__________年_____月_____日出生，________族，住址_______________，身份證號碼：______________，是__________有限公司____________________崗位操作工，聯繫電話_______________。
請求事項
請求依法認定被申請人_______________在__________年_____月_____日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人_______________是_______________有限公司職工，於__________年_____月_____日進入公司，在__________車間操作工崗位工作。在_________年_____月_____日上晚班________時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人_______________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_______________元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向__________省人力資源和社會保障廳對被申請人_______________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：______________有限公司
__________年_____月_____日