│如有請說明具體情況： │
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│2、以往的投保申請是否曾被保險公司拒絕？ 是否│
│ │
│（1） 是否曾被增加保險費？是否│
│ │
│（2） 是否曾被附加特別限制條件？ 是否│
│ │
│（3） 是否曾被保險公司予以終止保險/未予續保 是否│
│ │
│3、過去5年中是否有人向貴公司提出索賠？若有，請說明： 是否│
│ │
│索賠原因：＿＿＿＿│
│ │
│索賠金額：＿＿＿＿│
│ │
│實際賠償金額：＿＿＿＿│
│ │
│4、貴公司是否存在已經獲悉到的某些可能導致向貴公司索賠 是否│
│ 的情況或事件？ │
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│五、是否有擴展承保保險責任的要求？│
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│ │
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├───────────────────────────────────┤
│投保人在此聲明，以上陳述的情況均屬事實，沒有任何謊報或隱瞞。投保人同意│
│以此風險問詢表作為投保單的附屬檔案及有效組成部分，與投保人提供的其他材料一│
│並作為簽訂保險契約的基礎。│
│ │