│每次事故免賠額 ││
├────────┼──────────────────────────┤
│ 預計營業額││
├────────┼────┬─────┬───────────────┤
│保險費率││主險保費 │ │
││├─────┼───────────────┤
│││附加險保費│ │
├────────┼────┴─────┴───────────────┤
│特別條款││
││以索賠提出為基礎。 │
├────────┼──────────────────────────┤
│總保險費│(大寫) (小寫) │
├────────┼──────────────────────────┤
│付費日期││
├────────┼──────────────────────────┤
│司法管轄││
├────────┼──────────────────────────┤
│備註││
├────────┴──────────────────────────┤
│過往三年的損失記錄： │
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│是否知悉有可能引起索賠的事件：│
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│一、概況 │
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│1、是否有分部？ 是 否│
│ │
│ 如有請列出地址和當地合伙人姓名：＿＿＿＿ │
│ │
│2、事務所創立時間： ＿年＿月＿日 │
│ │
│3、過去5年中，貴公司是否更改過名稱、是否收購過其他公司，是 否│