關於被保險人｜關於投保人
是 否｜是 否
4．是否從事過現職業以外的職業？ ｜
5. 是否參加或計畫參加有危險的運動或消遣？ ｜
6．有無機動車駕駛證？ ｜
7．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ ｜
8．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否 ｜
曾被拒絕、延或要求加收保險費？ ｜
9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ ｜
10．（1）是否經常吸菸，如是：已吸＿＿＿＿年， ｜
每天＿＿＿支。｜
（2）是否曾經吸菸，如是：已吸＿＿＿年， ｜
每天＿＿＿支。於＿＿＿年，因為＿＿＿＿＿ ｜
停止吸菸。｜
（3）是否經常飲酒，如是：已飲＿＿＿年， ｜
每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數量）。 ｜
11．最近健康狀況 ｜
（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 ｜
否存在需施行手術的疾病？ ｜
（2）最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查｜
和治療：是否住院或手術？ ｜
（3）最近六個月內是否持續超過一周有下列症 ｜
狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結腫大或不尋｜
常的皮膚病？ ｜
12．過去XX年內是否因疾病或受傷住院或手術？｜
13．XX年內是否患有下列疾病： ｜
（1）冠心病 心肌梗塞 風濕性心臟病 肺源 ｜
性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 ｜
（2）腦出血 腦梗塞 蛛網膜下腔出血 腦動 ｜
脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒 ｜
（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張症 肺氣腫 ｜
肺結核｜
（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結腸炎 ｜
胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石症 膽囊炎 ｜
（5）腎炎 腎功能不全 尿路結石 ｜
（6）白內障 視網膜疾病 角膜疾病 青光眼 ｜
中耳炎｜
（7）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 ｜
遺傳性疾病 地方病｜
（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血症 紫癜病 甲狀腺 ｜
病 風濕病 藥物過敏 職業病 愛滋病 hiv抗體 ｜
陽性 B肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔 ｜