本公司根據投保人申請，同意按下列條件承保。
no：_________
保險單號碼
投保單號碼
被投保人
姓名
性別
出生日期
身份證號碼
住所
郵編
投保人
姓名
性別
出生日期
身份證號碼
姓名
住所
郵編
與被保險人關係
受益人
姓名
性別
身份證號碼
住所
受益份額
＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人。
＊ 受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
保險名稱 保險金額
保險項目（給付責任） 保險金額
保險期間
保險責任起止時間
交費期
交費方式
份數
保險費
加費
保險費合計
生存給付領取年齡
領取方式
特別約定
公司提示：
保險契約由保險單、保險條款、聲明、批註以及與契約有關的投保單、更改保單申請書、體檢報告書及其他的約定書共同構成。在保險有效期內如發生保險事故，請按條款規定及時與我公司簽單機構聯繫。
簽單機構：___________________________
郵政編碼：___________________________
電話：_______________________________
公司地址：___________________________
公司簽章：___________________________
授權簽字業務員：_____________（簽字）
出單員：_____________________（簽字）
覆核員：_____________________（簽字）
簽單日期：_________年______月______日