全文
編碼:
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| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |
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|投| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關係: |
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|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
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| | --------------- |
| |職業(工種): 兼職: 職業代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
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| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |
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|被| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(工種): 兼職: 職業代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
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|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關係: |
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|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
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|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關係: |
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| | ------------------------------- |
|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
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|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內註明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |
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| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
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| |保費交付方式:□自動轉帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
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| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
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|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項僅適用於“利差返還”型險種): |
| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |
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|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 周歲 |
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| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數 | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項| 險 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫療保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
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業務員姓名: 投保單號碼: 業務員代碼:
險 別: 營 業 部: 暫收收據號:
業務員bp機:
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| |上述健康、財務及其各項告知,若答覆“有”或“是”時,請註明序號及對象(投保人或被保險人),並在說明欄中 |
| |詳細說明。如有診治,請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 |
| |知內容,本公司承擔保密義務。 |
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| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
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| 特別約定: |
| |
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| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解並同意遵守。如有告知不|
| 保 |實,保險人有權解除保險契約,對於契約解除前發生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監護人簽章: 被保險人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
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......................................................................................................................
(公司內部作業欄,客戶無須填寫)
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| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病? □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |
| | |
| 業 |-------------------------------------------------|
| 務 |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無 |
| 員 | 若“有”請說明: |
| 報 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財產約 萬元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業務員聲明 |
| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |
| |知並簽章。如有不實見證或報告,本人願負法律責任。 |
| |營業部經理簽名: 業務員代碼: 業務員簽名: 年 月 日 |
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| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
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| | 核保要求 | 生調重點 | 核保結論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見 |核准保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
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| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
| | | 覆核: | |
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| | | 問題件 | |
| 預 收 | | | |
| | | 處理 | |
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編碼:a001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)
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| 投保人 | 被保險人 | |
|-----|------| 詢問事項 |
| 有 無 | 有 無 | |
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| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適症狀或體症?如反覆持續頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內下降超過5公斤)、視力下降。|
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| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥,對其結果醫師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術建議? |
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| □ □ | □ □ |3.2年內健康檢查: |
| | | 過去2年內接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 |
| | | ct、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查? |
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| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內曾否住院? |
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| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病? |
| | | 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶;癌症、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血症、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑鬱症、神經官能性疾患、兒童多動症;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變;風濕熱、風濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風濕性關節炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合症、內臟損傷、中毒。 |
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| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無智慧型障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹後遺症;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |
| | | 覺、四肢及中樞神經系統機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? |
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| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為愛滋病毒陽性反應? |
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| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請填寫): |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現? |
| | | ③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現? |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術? |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產)? |
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| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時體重 千克,有無難產、窒息、先天性疾病或畸形? |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? |
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| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |
| | | 過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? |
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| □ □ | □ □ |11.有無職業病,如塵肺、慢性鉛中毒等? |
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| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好? |
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| | □ □ |13.被保險人有無吸菸習慣?每天 支,約有 年歷史。 |
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| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣?(若有,請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每周飲酒數量 |
| | | 及歷史?) |
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| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執照? |
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| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌症、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血症、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、愛滋病等遺傳性疾病? |
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| | □ □ |17.家庭欄:被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況?(附加家庭保單時,請告知) |
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|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |
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財務及其他告知
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| □ □ | □ □ |18.有無負債? |
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| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |
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| | |20.主要收入來源:(請填寫:工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
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| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險? |
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| | |22.過去兩年內是否曾被保險公司解除契約或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保? |
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| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠? |
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