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祝您平安，健康，快樂！
＿＿有限公司
會員姓名
身份證號
卡號
通信地址
保險金額
a：汽車人身意外保障--保額：＿萬
b：火車，輪船人身意外保障--保額：＿萬
c：航空人身意外保障（包括國際、國內航班）-- 保額：＿萬
保險期間
＿年
身故受益人
□ 如不填視為法定繼承人
與被保險人關係
被保險人簽字
郵寄地址：
聯繫電話：
註：對上述保險責任的承擔以＿＿保險公司《＿＿人身意外傷害保險條款》（中國保險監督管理委員會＿年＿月核准）為準。
附屬檔案三：人身意外傷害保險條款（中國保險監督管理委員會XX年11月核准）
第一條 保險契約構成
本保險契約（以下簡稱本契約）由保險單和其他保險憑證及所附條款、投保單、與本契約有關的投保檔案、聲明、批註、附貼批單及其他書面協定構成。
第二條 保險責任
一、在保險期間內，保險人對被保險人遭遇的以下3類風險承擔保險責任：a類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的汽車，自進入汽車車廂起至抵達目的地走出汽車車廂止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；b類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的火車、輪船，自進入火車車廂或踏上輪船甲板起至抵達目的地走出火車車廂或離開輪船止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；c類：被保險人以乘客身份乘坐商業運營的民航班機，自踏入民航班機的艙門起至抵達目的地走出民航班機的艙門止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾。
二、被保險人在保險期間內遭遇以上3類風險的，保險人按下列規定給付保險金：
（一）身故保險金：被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按該類風險所對應的保險金額給付身故保險金。
（二）殘疾保險金：被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致殘疾的，保險人按該類風險所對應的保險金額及該項身體殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日時的身體情況進行鑑定，並據此給付殘疾保險金。被保險人因同一意外傷害造成兩項及以上身體殘疾時，保險人給付對應各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬於同一手或同一足時，保險人僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，保險人給付其中比例較高一項的殘疾保險金。