投保人：________________________編號：____________________
車輛
牌子
牌照
號碼
用
途
噸位
或
座位
車輛損失險
第三者責任險
保險費合計
保險
金額
費
率
保險
費
基本保
險 費
固定保
險 費
總保險金額：人民幣（大寫）
地 址：
電 話：
聯繫人：
開戶銀行 單位簽章
及帳號
年 月 日
保險費總數：人民幣（大寫）
自 年 月 日 時起
保險期限 個月
至 年 月 日二十四時止
注意：本投保單在未經保險公司同意
或未簽發保險單之前，不生保險效力