2.若本頁不夠，可附頁填寫。
3.偽造的簽名表視為無效，一切後果由活動負責人承擔。
活動名稱：西南石油大學暑期社會實踐
本活動負責人簽名 聯繫電話：
本活動全體參與者簽名
年 月 日
附錄四：
暑假廣安社會實踐
——留守兒童
您好，我們是西南石油大學農民之子協會的學生，本著對三農問題的熱愛，我們製作了此問卷調查表，你的信息對我們做好三農研究十分有用，真切希望你們能配合我們調研，謝謝。
1、父母外出打工,你和誰生活在一起? ( )
a (外)祖父母 b 親戚 c 其他人 d 自己住
2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾? ( )
a 經常有 b 偶爾有 c 幾乎沒有 d 沒有
3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理? ( )
a 吵架 b 悶不吭聲 c 向父母訴苦 d 採取某種行為發泄
4、平時你是否有零花錢? ( )
a 有 b 沒有
5、每個月生活費是多少?( )
a 少於50 b 50 c 100 d 100以上
6、是否明白父母外出打工的原因? ( )
a 明白 b 不明白
7、父母外出打工,你想不想和他們住在一起? ( )
a 想 b 不想
8、你多久和父母聯繫一次? ( )
a 平均一周一次 b 平均每月一次 c 不定時的經常聯繫 d 很少聯繫
9、你是否擔心父母在外打工的人生安全? ( )
a很擔心 b有點擔心 c不擔心
10、你父母在外打工,多久回來一次? ( )
a 一個月 b半年 c一年 d.一年以上
11、平時學習上是否有困難? ( )
a 有 b 沒有
12、如果遇到困難,你會採取什麼方式解決? ( )
a 求助老師 b 求助同學 c 求助親戚 d 自己解決
13、如果考試沒考好,大多情況下,你認為是什麼原因造成的? ( )
a自己平時不夠努力 b沒有老師或家長指導
c客觀原因 d自己本來就不行
14、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做? ( )
a承認錯誤,下次不再犯 b有點氣憤,但只在心裡想
c無所謂,聽完就算 d當面頂撞,對著幹
15、你在學校里,和你玩得好的同學多不多? ( )
a 很多 b 一般 c 很少 d 沒有
16、 每天是否按時吃飯?( )
a 按時 b 不按時
17、午飯是否葷素搭配?( )
a 葷多素少 b 葷少素多 c 全是素的 d 全是葷的
18、是否經常吃到新鮮水果?( )
a 經常吃到 b 偶爾吃到 c基本吃不到
19、平時經常生病嗎?( )
a 經常生病 b 偶爾生病 c 不生病
20、你平時做家務嗎?( )
a 經常做 b 偶爾做 c 不做
21、會做飯,洗衣服嗎?( )
a 會做飯，不會洗衣服 b 會洗衣服，不會做飯
c 兩個都會 d 兩個都不會
22、平時有時間玩嗎?( )
a 有 b 沒有
23、你覺得身邊的人關心你嗎?( )
a 很關心 b 很少關心 c 不關心
24、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎?( )
a 變了 b 沒變
25、你覺得學校，社會對你的關心程度如何?( )
a很關心 b很少關心 c不關心
26、 你平時都喜歡做些什麼活動?( )
a 桌球 b 看電視 c 打遊戲 d其他
27、 你希望父母跟你一起做遊戲等活動嗎?( )
a希望 b不太希望 c非常希望 d 討厭