本表格由地產代理監管局按《地產代理條例》訂明
一般注意事項：請仔細閱讀本協定並按指示填寫。如你不明白本協定內的任何字句，請要求代理解釋。如你不明白或不同意代理的解釋，則最佳的做法是在簽署本協定前諮詢你的律師。
備註：凡本協定內的任何字句尾隨有括弧的數字[例如(1)]，請立即參閱本協定附表5相同編號的注釋。凡本協定內的任何字句提述本協定的某附表，亦請立即參閱該附表。
1.代理的委任及本協定的有效期
本人/我們，_________________(“租客”)現按照本協定的條款並在該等條款的規限下就擬承租本協定附表1所列物業(“物業”)一事委任__________________[“代理”(2)]為本人/我們的代理。本協定由_________年_________月_________日起生效，並於_________年_________月_________日屆滿(首尾兩天包括在內)(“有效期”)。
(注意：建議有效期不應超過3個月。)
2.代理關係及代理責任
代理與租客同意：
(a)代理與租客之間就物業而有的代理關係屬本協定附表1第4欄所指明的單邊代理/雙邊代理/有可能代表雙方的代理(3)關係;
(b)如屬雙邊代理關係，則代理須在切實可行的範圍內，儘快以書面向租客披露代理將向有關業主收取的佣金的數額或收費率;
(c)如屬有可能代表雙方的代理關係，則代理須在建立雙邊代理關係後，在切實可行的範圍內，儘快以書面向租客披露該代理關係以及代理將向有關業主收取的佣金的數額或收費率;及
(d)代理除須履行本協定或任何成文法則委予代理的責任外，亦須履行本協定附表2內所列的責任。
3.佣金
本協定適用於租客須向代理支付的佣金的規定，列於本協定附表1、3及5內(4)。
4.物業資料
代理須就物業向租客提供《地產代理常規(一般責任及香港住宅物業)規例》訂明的所有有關的出租資料表格-
(a)如屬單邊代理的關係，該等表格須向各別業主的持牌地產代理取得;
(b)如屬雙邊代理的關係，或在業主並沒有持牌地產代理代表的情況下，該等表格須由代理填妥和簽署，
但如租客明確表示放棄收取任何該 等表格的權利，則代理無須提供有關表格。
5.代理須披露權益
(a)代表代理簽署本協定的人現披露：他或其指明親屬(5)，或其任何代名人，或其指明親屬的任何代名人，或代理或代理的任何雇員/大股東(6)/合伙人/董事對物業擁有金錢上的或其它實益的權益(7)：有□?沒有□(8)
(b)如對以上問題的回答是“有”的話，則必須在本協定附表4述明有關權益的詳情。
(c)代表代理簽署本協定的人須在切實可行的範圍內，儘快以書面向租客披露在有效期內產生的上述(a)段所提述的任何權益。
6.租客的確認
租客確認他已：
(a)閱讀並明白本協定的條款;及_______________________
(b)收取本協定第4條規定提供的而租客並沒有明確表示放棄收取的所有有關的出租資料表格。
7.附表
本協定的附表構成本協定的一部分。
8.額外條款(注意：這些額外條款不得與本協定的其它條款有所牴觸，亦不得限制本協定的其它條款)：_____________??
租客的簽署：_____________________________________________
香港身分證號碼：___________________________(如適用的話)
如租客是一間公司，請述明：_______________________________
簽署人的姓名或名稱：_____________________________________
租客的商業登記證號碼：___________________________________
地址：___________________________________________________
電話號碼：_______________________________________________
傳真號碼：_______________________________________________
日期：___________________________________________________
為代理及代代理簽署的地產代理/營業員的簽署：______________
簽署人的 姓名或名稱及牌照號碼：___________________________
簽署人的職位：___________________________________________
代理的營業詳情說明書號碼：_______________________________
地址：___________________________________________________
電話號碼：_______________________________________________
傳真號碼：_______________________________________________
日期：___________________________________________________
(注意：在本協定簽署後，必須立即給予租客一份經簽署的本協定的正本或副本。)
附表1物業