編號：
委託人___________與___________律師事務所達成如下協定：
一、___________律師事務所指派___________律師為___________案的___________的訴訟代理人。
二、委託律師代理許可權：
三、根據《律師業務收費辦法》的規定，委託人向___________律師事務所繳納委託費___________元。
四、本委託協定有效期自雙方簽訂之日起至___________止。
五、本委託協定如需變更，另行協商。
委託人： 受託方： (律師事務所章)
年月日
註：本協定書一式二份，委託人、律師事務所各持一份，用於刑事公訴、刑事自訴、刑事附帶民事案件。