慢性病管理工作方案 篇1
為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民民眾的身體健康，依據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際狀況，特制定20xx年慢病工作方案。
一、工作目標
紮實開放慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小組並規範開放自我管理活動掩蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓掩蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測掩蓋率100%。
(一)高血壓工作目標
1、發覺並登記高血壓患者800餘名；
2、對最少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓把握率≥60%；
3、發覺並最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治學問知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標
1、發覺並最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖把握率達60%；
3、發覺並登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治學問知曉率達60%；
5、對高危人群和一般人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治學問知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務
1、高危人群發覺和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓掩蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，準時發覺高血壓和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年供應很多於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；連續開放慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範開放自我管理活動轄區掩蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖把握率達30%以上。
社區慢病管理工作方案：
1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網路。
2、依據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作方案和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對於慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，並有詳細的記錄。有條件的'可實行微機管理。
4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣揚場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治學問講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣揚材料。
6、社區衛生服務站應開設慢性病詢問電話熱線。
7、社區內應有體育熬煉場所，針對不同居民制定相應的體育熬煉方案，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，並按要求統計上報。
慢性病管理工作方案 篇2
一、工作目標
加大力度推動慢性病自我管理小組建設,開展由專業機構指導的社區健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個小組基礎上，20xx年要進一步擴展參與人群，在社區中建立十個以上慢性病自我管理小組。
二、工作內容
（一）新建小組，持續推動已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創新活動形式，使小組處於運轉狀態。
（二）培育健康促進志願者
以小組組長、指導醫生為主，培育一批社區健康促進志願者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。
三、工作要求
1、20xx年內完成活動的自我管理小組不少於10個，逐年增加；（每箇中心成立2個、小拐鄉衛生院成立1個）。
2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區患者自我管理小組掩蓋率達到30%及以上。（共掩蓋17個社區、要求每箇中心患者自我管理小組掩蓋3個社區、小拐鄉衛生院2個）。
自我管理小組活動掩蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數×100%。（克區總計56個社區）
4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社區醫生培訓。組織患者相互溝通和學習疾病自我管理的技巧與技能。
5、每次活動有方案、有記錄、有圖片、有總結。
6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。
四、工作支配
（一）20xx年3月
參加社區衛生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。
（二）20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作方案。
20xx年各季度核心學問點（小組長和指導醫生負責收集相關內容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相關學問。其次季度戒菸限酒相關學問第三季度適量運動相關學問第四季度調適心情相關學問
2、各中心開展上、下半年工作評估
3、舉辦閱歷溝通會
4、組織評估調查
5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。
五、總體要求
（一）統一熟識，加強領導。
各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推動。
（二）加大投入，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作方案，加大宣揚力度，為健康自我管理小組營造良好的.氛圍。
（三）整合資源，部門協作。
各中心要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作樂觀性，共同推動。
（四）明確重點，加強管理。
各中心要重點指導組員依據個人的健康危險因素制定好個人的行為乾估量劃，並加強對個人方案的過程實施狀況評價，讓居民在參與中真正有所收穫、有所提高。並做好小組活動記錄簿的記錄。
慢性病管理工作方案 篇3
為建立健全符合我鎮社會進展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，削減主要健康危險因素暴露，有效預防和把握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規範》及上級有關部門要求，結合我鎮實際狀況，特制定本方案：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的'基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，把握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。
4、依據規範化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上報並準時更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。
三、高血壓病患者健康管理（共青團工作方案）
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，準時篩查和發覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者依據病情準時隨訪，做好隨訪記錄並準時更新檔案內容，不得缺項漏項
5、認真學習服務規範，把握慢病患者的健康指導、行為干預等健康學問，合理對患者進行干預指導。
6、依據規範化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上報並準時更新各種數據資料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和把握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。