醫院醫保結算清單質控管理制度 篇1
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果於24小時內歸入住院病歷。病員出院後的住院病歷由病案室負責保管，年限不少於30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標註連續的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或複印、複製等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；契約醫生、進修生須經上級醫生同意後方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應儘快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。
5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案後方能辦理離院手續。
八、病歷複印（在醫務人員按規定時限完成病歷後予以提供）：
1、對下列人員和機構複印或複製病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關係的法定證明材料
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關係的法定證明材料、代理關係的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構的，應當提供保險契約複印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。契約或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、複印或者複製病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具採集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後方可給予協助辦理。
4、可以為申請人複印或者複製的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的`情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是複印件。
醫院醫保結算清單質控管理制度 篇2
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通諮詢熱線等。
二、醫保培訓制度
醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協定，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫保視窗單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。
3、醫保工作人員培訓要按計畫分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。
醫院醫保結算清單質控管理制度 篇3
第一章 總 則
第一條 為加強和規範本市醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔20__〕5號）的精神，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等法律法規規章規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法用於保障我市醫保基金的使用效率和安全運行，適用於經有關行政部門批准合法經營，自願為我市及異地就醫參保人員提供醫療服務，並與我市醫療保障經辦機構簽訂醫療保障定點服務協定的醫療機構的管理。
第三條 醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，促進醫藥機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務。
第四條 市醫療保障局負責制定本市醫療機構醫療保障定點管理政策，確定醫療機構申請定點應具備的基本條件、評估規則和程式，組織推動本辦法的實施。
市醫療保障經辦中心依職責組織實施定點醫療機構協定管理，負責擬定經辦服務規程、醫保協定文本和相關監督管理考核辦法，確定定點醫療機構，並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協定，提供經辦服務，開展醫保績效考核及定點醫療機構聯網結算醫療費用審核支付等工作。各定點醫療機構應當遵守國家和省市各項法律、法規、規章及醫療保障有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
市醫保基金中心受市醫療保障局委託，負責對定點醫療機構執行醫保法律、法規、規章情況以及各項監督制度落實進行監督檢查。
各級醫療保障行政部門在定點申請、專業評估、協商談判、協定訂立、協定履行、協定解除等環節對醫療保障經辦機構、定點醫療機構進行監督。
第五條 全市定點醫療機構實施協定管理，醫保經辦機構與醫療機構經協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協定。簽訂醫保協定的雙方應當嚴格執行協定約定。協定期限一般為1年。市醫保經辦中心承擔全市定點醫療機構協定管理總職能，原則上，由市醫保經辦中心與醫療機構簽訂醫保協定並向市醫療保障局備案，市醫保經辦中心可根據實際工作需要委託各區縣醫保經辦機構負責和確定準入後管理範圍內的醫療機構簽訂定點服務協定，指導、監督各區縣的協定管理工作。
第二章 定點醫療機構的確定
第六條 市醫療保障局根據本市參保人員健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設定規劃等制定本市定點醫療機構布局規劃，促進本市醫療服務資源的合理配置，保障參保人員公平、可及地享有基本醫療保障服務。
第七條 本市依法登記註冊，取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准具有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點，具體包括：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、醫務室、村衛生室（所）；
（四）獨立設定的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
網際網路醫院可依託其實體醫療機構申請簽訂補充協定，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範圍的相關費用，由醫保經辦機構按規定與其所依託的實體醫療機構進行結算。
第八條 申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一註冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫保協定管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫保協定管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送就診人員相關信息，為參保人員（含異地就醫參保人員）提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎資料庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第九條 醫療機構向醫保經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照複印件；
（三）營業執照（或事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書）複印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》或中國人民解放軍出具的相關批准資料等主體資質複印件；
（四）法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證複印件；
（五）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（七）納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）按相關規定要求提供的其他材料。
第十條 醫療機構申請醫保定點辦理流程：
（一）提交申請：自願承擔醫療保障服務的醫療機構，可按照本辦法第五條原則向所對應的醫保經辦機構提出書面申請並報送規定的相關資料。
（二）資料審查：醫保經辦機構應即時受理醫療機構提交的申請並接受申請資料。對醫療機構提交材料的完整性、真實性進行審核。申請材料內容不全的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
（三）開展評估：醫保經辦機構應組織評估小組或委託第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
1.核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
2.核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一註冊地信息；
3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
4.核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
5.核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
6.核查醫療機構是否存在本辦法第十二條規定的不予受理情形；
7.核查醫療機構的信用報告；
8.核查醫療機構按相關規定應提供的其他材料。
評估結果分為合格和不合格。醫保經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估合格的，納入擬簽訂協定醫療機構名單，並向社會公示。對於評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月後可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
（四）公示結果：經醫保經辦機構評估後，評估結果合格的醫療機構，由市級醫保經辦機構匯總向社會公示，公示期為5個工作日。
（五）協定簽訂：公示期滿無意義的醫療機構，經醫保經辦機構與醫療機構經協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協定。簽訂的醫保服務協定向同級醫療保障行政部門備案，市醫保經辦中心按月匯總全市簽訂協定的定點機構名單，報市醫療保障局備案。
第十一條 市醫保經辦中心應及時向社會公布全市新增定點醫療機構信息，包括名稱、地址、醫療機構類別和協定等級等，供參保人員選擇。每年將更新的全市醫保定點醫療機構名單向社會公布。
第十二條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業範圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協定未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協定約定而被解除協定未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協定，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章 定點醫療機構運行管理
第十三條 定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務後獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第十四條 定點醫療機構應當嚴格執行醫保協定，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
醫保經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協定約定支付的違約金及被其扣除的質量保證金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第十五條 定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。不得將醫保支付範圍內的.費用和醫保拒付的費用轉由參保人員承擔。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條 定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協定執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者或強行要求未達到出院指征的患者出院。
第十七條定點醫療機構應嚴格執行國家、省、市集中帶量採購政策，按時完成採購任務量，做到應采盡采，優先採購和使用集中帶量採購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在省級醫療保障行政部門規定的平台上採購，並真實記錄藥品和醫用耗材“進、銷、存”等情況。
第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。
第十九條定點醫療機構應按要求參加醫療保障部門組織的宣傳和培訓。
定點醫療機構應組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。
第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛國家統一樣式的定點醫療機構標識，並公布舉報投訴電話。
定點醫療機構標牌由各區縣醫保部門負責製作並發放，市級經辦機構管理的定點醫療機構，由市級經辦機構製作發放。
第二十一條定點醫療機構應按要求及時向協定管理經辦機構申報醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，並對其完整性、真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向協定管理經辦機構報送藥品、耗材的採購價格和數量。
定點醫療機構應按要求及時向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協定管理所需信息，建立健全信息公開制度，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點醫療機構應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門（含受其委託的基金監管機構）的監督檢查，並按規定提供相關材料。
第二十三條定點醫療機構應當最佳化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員按照有關規定可在定點醫療機構及定點零售藥店就醫購藥應按有關規定為需要外購藥品的參保人員提供處方，方便參保人員到定點零售藥店購藥。
第二十四條 定點醫藥機構應當確保視頻監控、生物識別、藥品追溯系統等設施設備的正常運轉，無法正常運轉的，應及時在醫保協定約定的時間內，向醫保經辦中心報備，原則上在5個工作日內，做好損壞設施設備的維修。
第二十五條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，並按要求及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第二十六條定點醫療機構應按要求開展異地就醫直接結算工作，根據國家和省市醫療保障部門異地就醫直接結算信息系統規範，完成本機構信息系統改造，為異地就醫參保患者提供所需服務。
第四章 經辦管理服務
第二十七條 經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。經辦機構對定點醫療機構為本市和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
第二十八條市級醫保經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協定簽訂、協定履行、協定變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十九條經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障諮詢、查詢服務。
第三十條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第三十一條經辦機構應當建立完善的`內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十二條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智慧型+人工審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協定約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十三條經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。
第三十四條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策諮詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第三十五條市醫保經辦中心向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十六條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十七條經辦機構組織或其委託符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協定續簽等掛鈎。
第三十八條對於定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協定按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十九條 經辦機構發現定點醫療機構存在違反協定約定情形的，可按協定約定單獨或聯合採取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協定約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協定。
經辦機構追回或者拒付醫保基金數額較大的，以及解除醫保協定的，應當進行法制審核。
第四十條經辦機構違反醫保協定的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協定的，可視情節相應採取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章 定點醫療機構的動態管理
第四十一條 定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、註冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批准之日起30個工作日內向協定管理經辦機構提出變更申請，經辦機構確認變更信息後，向市級經辦機構報備；逾期不辦理的，經辦機構可終止服務協定。其他一般信息變更應及時書面告知。定點醫療機構的註冊登記發生註銷、撤銷的，經辦機構原則上不再受理變更申請。
第四十二條 續簽應由定點醫療機構於醫保協定期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協定續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協定履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協定；未達成一致的，醫保協定到期後自動終止。
對於績效考核結果好的定點醫療機構可以採取固定醫保協定和年度醫保協定相結合的方式，固定醫保協定相對不變，年度醫保協定每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十三條 醫保協定中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協定約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協定有效期的，醫保協定可繼續履行；超過醫保協定有效期的，醫保協定終止。
定點醫療機構可提出中止醫保協定申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協定但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協定中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協定申請的，原則上醫保協定自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協定：
（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協定約定應當中止醫保協定的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十四條 醫保協定解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協定解除，協定關係不再存續，協定解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協定，並向社會公布解除醫保協定的醫療機構名單：
（一）醫保協定有效期內累計2次及以上被中止醫保協定或中止醫保協定期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐欺保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處於中止醫保協定期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智慧型審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫療機構停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的；
（八）醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、註銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協定約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協定且經辦機構同意的；
（十三）根據醫保協定約定應當解除醫保協定的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第四十五條 定點醫療機構請求中止、解除醫保協定或不再續簽醫保協定的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協定。
第四十六條 定點醫療機構與各級經辦機構要嚴格遵循服務協定的約定，認真履行協定。對違反協定約定的，應當按照協定追究違約責任。定點醫療機構不經協商，單方解約，不按協定為參保人員服務並造成惡劣社會影響的，經辦機構可通過法律途徑追究其法律責任。
第四十七條 定點醫療機構的部分人員或科室有違反協定管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第四十八條 醫療機構與經辦機構就醫保協定簽訂、履行、變更和解除發生爭議的`，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政複議或行政訴訟。
第六章 定點醫療機構的監督
第四十九條 醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協定訂立、協定履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門或受其委託的相關機構,依法依規通過實地檢查、抽查、智慧型監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協定履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第五十條 醫療保障行政部門或受其委託的相關機構和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。
第五十一條 經辦機構發現違約行為，應當及時按照協定處理。
經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協定等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協定處理，經辦機構應當及時按照醫保協定處理。
醫療保障行政部門及受其委託的相關機構依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第五十二條 醫療保障行政部門作出行政處罰決定的，應當按照規定將處罰決定向社會公示並納入全國信用信息共享平台和其他相關信息公示系統，同時將行政處罰結果通報給同級衛生健康、藥品監管、市場監管等行業主管部門和監管部門，並對相關責任人，按有關規定向紀檢監察部門通報。醫療保障行政部門在監管中發現醫療機構涉嫌違法違規，涉及多部門職責的，可以會同相關部門開展聯合執法檢查。
第七章 附則
第五十三條 職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療補助保險、生育保險、城鄉居民大病保險、醫療救助等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十四條 本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自願與經辦機構簽訂醫保協定，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協定是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用於規範醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協定。
第五十五條 醫保協定文本由市醫療保障局在國家和省醫療保障局協定範本的基礎上，制定我市醫保協定文本，各級經辦機構可根據各醫療機構的實際情況制定補充性協定。市經辦機構負責在國家和省級經辦規程的基礎上，細化制定我市協定管理的經辦流程，並組織各級經辦機構按規定簽訂協定。
第五十六條 醫保協定內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協定內容時，應徵求相關定點醫療機構意見。
第五十七條 本辦法與國家、省醫保局有關定點醫藥機構管理政策要求不一致的，按照國家和省局有關規定和要求實施。
第五十八條 本辦法由市醫療保障局負責解釋，自20xx年1月1日起施行。
醫院醫保結算清單質控管理制度 篇4
一、凡滿足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重症來持證、卡者，須24小時完成補辦手續）。
二、病人住院後，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人，按醫院會診制度執行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重複檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重複檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經治醫生提出申請，科主任簽字後，家屬或患者簽字。到醫保科審批後方可實施。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫保科同意，醫保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則後果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結，防止重複住院。同一種病15日內不能重複住院，對於符合轉診條件，須科主任簽字，醫保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫保中心同意後方可外轉，轉出醫院須是上級定點醫療保險機構。
醫院醫保結算清單質控管理制度 篇5
1、政策宣傳制度
（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網路進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通諮詢熱線等。
2、培訓制度
（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。
醫院醫保結算清單質控管理制度 篇6
1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。
2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。
4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休幹部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委託他人代配藥的，由被委託人在專用病歷上籤字。
5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的'規定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。
6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。
7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件並及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。
8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求籤定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。
9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。
10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評
11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求儘可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批後才能使用，急症病人可以先使用後審批（術後3天內）。
12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13、對參保病人施行“先診療後結算”，方便患者就醫。
14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。
醫院醫保結算清單質控管理制度 篇7
一、醫療保險辦公室職責
1、熟悉職責範圍涉及的相關檔案和要求，做好職責範圍內的醫院管理工作。
2、負責與職責範圍內的相關政府管理部門的聯繫，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。
3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。
4、配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。
5、積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與信息。
6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1、公布醫保就醫程式，方便參保病員就醫購藥。
2、設立醫保掛號、結算專用視窗。
3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。
4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，並妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。
5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。
7、參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協定規定的控制比例內。
三、診療項目管理制度
1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保範圍外的項目納入醫保支付。
2、使用醫保目錄外服務項目應徵得參保病員或家屬同意，並逐項簽字。
四、用藥管理制度
1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協定規定。
2、使用醫保目錄外藥品應徵得參保病員或家屬同意，並逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的.比例符合醫療服務協定的規定。
3、嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意並簽字後方可實施，產生費用及時上報並計入住院總費用。
五、結算管理制度
1、嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。
2、參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。
3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。
4、每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。
醫院醫保結算清單質控管理制度 篇8
為了更好的落實上級醫保中心的各項制度，發揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：
1、醫保查房由醫保科人員每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫務人員應積極配合。
5、患者如果有在問清什麼原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫護人員在收治醫保患者就診時，必須認真進行身份識別。查房時發現偽造、冒用和塗改的證件或與所持醫療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫保證並及時上報上級醫保中心。
7、查房時積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫護人員應自覺接受監督檢查，及時如實的提供有關情況資料。