工傷仲裁調解協定 篇1
申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。
被申請人：____________公司。
法定代表人：____________，職務：_______________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_______________
被申請人：_______________
________年________月________日
工傷仲裁調解協定 篇2
申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務：_________________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________
被申請人：_________________
__________年______月______日
工傷仲裁調解協定 篇3
一、自本協定簽訂之日起，甲方自願放棄向乙方主張賠償差額的權利。
二、自本協定簽訂之日起，甲方自願與乙方解除勞動關係，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關係所產生的費用。
三、自本協定簽訂之日起，甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。
四、乙方如果未按規定(第二項：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權提起訴訟相關事宜並要求賠償違約金。
五、自本協定簽訂之日起，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限於向勞動部門、仲裁機構以及人民法院)另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
六、本協定是雙方真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實信用的情形，甲乙雙方自願遵守履行。
七、本協定自雙方代表簽字之日起生效。本協定一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
甲方：____________已方(單位)：____________
身份證：____________法定代表人：____________
簽於：____________