工傷仲裁調解協定 篇1
申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。
被申請人：____________公司。
法定代表人：____________，職務：_______________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_______________
被申請人：_______________
________年________月________日
工傷仲裁調解協定 篇2
申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務：_________________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為_______________於________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協定書，否則由_______________承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________
被申請人：_________________
__________年______月______日
工傷仲裁調解協定 篇3
原告：_______________市__________廠。地址：____________。
法定代表人：____________,廠長。
委託代理人：____________,女，
委託代理人：_______________
被告：_______________市__________局。地址：_______________
法定代表人：_______________
委託代理人：_______________
委託代理人：____________
(基本案情訴訟)關於經濟賠償問題，經本院調解，雙方自願達成協定如下：
被告__________市衛生局賠償原告__________市__________廠經濟損失人民幣五萬元(已給付)。
案件受理費八千五百一十元由被告__________負擔(已交納);
本案鑑定費一千六百四十元由__________自行負擔。
上述協定，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書雙方當事人簽收後，即具有法律效力。
審判長：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________
本件與原本核對無異
_____________年__________月__________曰