醫患糾紛協定規範 篇1
甲方：_________醫院 地址：_________ 聯繫電話：_________ 郵政編碼：_________
乙方：_________ 性別：___ 年齡：____ 身份證號碼：__________ 住址：_________ 聯繫電話：_________與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
於________年________月________日至________年________月________日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)___________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協定，則向對方支付違約金_____元。
9、本協定一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附屬檔案一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。
10、本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________(蓋章)
乙方：________(簽字)(患者本人)
________(患者父母)
________(患者配偶)
________(患者所有子女)
________(委託代理人)
________年________月________日
醫患糾紛協定規範 篇2
甲方：__________
乙方：__________
鑒於患者__________曾於_____ 年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條本協定相關數據如下：
某市 年度職工平均工資：__________ 元。
某市 年度城鎮居民平均生活費：__________ 元。
某市城鎮居民最低生活保障金：__________ 元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意於本協定生效後_____日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的'依據。
第五條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：_______________醫院
乙方：__________
日期：__________
醫患糾紛協定規範 篇3
原告：_________________深圳市__________有限公司，住所地：_________________。
法定代表人__________，總經理。
被告__________，男，19__________年_____月_____日出生，漢族，__________人，聯繫電話__________
訴訟請求：_________________
1、判決原告不支付被告工資________元及經濟補償金________元;
2、判決原告不支付被告解除勞動關係經濟補償金________元及額外經濟補償金________元;
3、本案全部訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：_________________
被告於20__________年_____月_____日來原告處工作，初約定工作崗位為設計繪圖區域銷售，月薪__________元，六月份起，公司的設計繪圖工作由設計公司承擔，被告的工作內容變更，工作崗位為銷售，工資從六月份起調整為月薪________元，原告通知了被告，被告對此無異議，但後因被告工作態度不誠，違反原告的規章制度，原告於20__________年_____月__________日辭退了被告。被告於20__________年_____月__________日向__________區勞動仲裁委員會申請仲裁，該會裁決由原告支付被告20__________5年_____月_____日至_____月__________日的工資4800元及25%的經濟補償金________元;支付被告解除勞動關係的經濟補償金3000元及50%的額外經濟補償金1500元。原告認為：_________________被告在原告處的工作時間是20__________年_____月__________日至_____月__________日，計_____天，不滿半年。原告解除其勞動關係按相關法規的規定職工工作年限不滿半年的，補償金是發給半個月的月工資，仲裁委員會裁決給付一個月工資的經濟補償金顯屬錯誤。同時，被告的申訴日是________月________日，依勞動爭議受保護的時效為________日，前推兩月即________月________日，對________月份前半個月工資被告已喪失請求權。且被告以拒領的方式放棄領薪，並非原告不給其發放，怎么能裁決由原告支付工資的經濟補償金呢?
據此，原告依照《勞動法》等相關法律之規定特向貴院提起訴訟，望依法判決。
此致
_______________區人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日