賠償支付協定 篇1
甲方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________
甲方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________
乙方於________年________月________日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計______________元(大寫：______________人民幣)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協定簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣______________元(大寫：______________)，於________年________月________日付清。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
7、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
8、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
9、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：______________乙方簽字：______________
________年________月________日________年________月________日
賠償支付協定 篇2
(____________)____________法委賠字第____________號
賠償請求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情況)。
(如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址;法定代表人的姓名、職務;委託代理人的姓名、地址)
賠償義務機關____________________________________(名稱)。
法定代表人____________________________________(姓名、職務)。
委託代理人____________________________________(姓名、住址等基本情況)。
複議機關____________(名稱)。
法定代表人____________(姓名、職務)。
委託代理人____________(姓名、住址等基本情況)。
賠償請求人____________(姓名或名稱)於____________年____________月____________日以____________(申請賠償的案由)為由，要求____________(賠償義務機關名稱)……申請賠償的具體要求)。……(賠償義務機關賠償與否，以及賠償情況，複議機關及複議決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠委員會作出決定的事項及理由。
賠償委員會經審理查明：____________________________________________________________(敘述賠償義務機關、複議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和複議機關決定情況、複議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據)。
本院賠償委員會認為，____________________________________(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由)。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定，決定如下：
(根據不同情況分別適用以下決定主文)
(一)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定賠償主文
____________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(二)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定不予賠償主文
對賠償請求人________________________(姓名或名稱)關於____________(申請的事項)的申請予以駁回，不予賠償。
(三)維持原複議決定主文
維持____________(賠償義務機關或者複議機關名稱)____________(決定的時間及文號)的決定。
(四)撤銷複議機關(賠償義務機關)決定，重新作出決定的主文
一、撤銷……複議機關(賠償義務機關名稱)________________________(決定的時間及文號)決定和____________(複議機關名稱)……(決定的時間及文號)的決定。
二、____________________________________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(五)變更複議機關(賠償義務機關)決定的主文
一、撤銷____________________________________(指出撤銷的原決定的款項或主要內容)
二、維持________________________(寫明維持的原決定的款項或主要內容)
三、____________(寫明變更的款項的內容、重新決定定賠償的賠償方式及賠償數額。賠償義務機關、複議機關已決定賠償並已支取的部分應寫明予以扣除)。
本決定自收到之是起十五日內發行完畢。
本決定為發生法律效力的決定。
____________年____________月____________日
(院印)
(送達本決定應使用送達回證)
賠償支付協定 篇3
員工傷害事故賠償協定書
甲方(單位)：____________________________
法定代表人：____________________________
乙方(雇員)：____________________________
身份證號碼：____________________________
乙方於 年 月 日在工作期間不慎發生傷害事故， 導致 。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定。
2、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 元(大寫：人民幣 )，已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 元(大寫： )，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(蓋章)簽字：____________________________ 乙方(手印)簽字：____________________________
中間人簽字：____________________________
日期： 年 月 日