調解協定書

調解協定書 篇1

甲方：(註明名稱、地址、法定代表人等)

乙方：(註明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

上列雙方因____引起爭議，乙方__於_年_月_日向__勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自願達成協定如下：

一、同意解除勞動契約，解除勞動契約的日期為：年月日;

二、乙方於簽署本協定三日後(前)向__勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

三、在__勞動爭議仲裁委員會核准乙方撤回仲裁請求後日內，甲方一次性支付乙方方經濟補償金(違約金)元;

四、在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協定作為其主張權利的依據。

五、本協定自甲、乙雙方簽字或蓋章後生效;本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：aa公司乙方(簽字)：

法定代表人或委託代理人：

年月日

調解協定書 篇2

甲方：鄒__，男，19__年4月13日出生，漢族，蘭州__有限責任公司職工，現住蘭州市__路__號

乙方：蘭州__大酒樓，地址蘭州市__路__號。

負責人：張__，該酒樓經理。

丙方：蘭州__物業管理有限公司，地址蘭州市__路__號。

法定代表人：劉__，該公司董事長。

二0__年_月__日凌晨，蘭州__酒樓雇員肖__、曾__、王__、曹__與人鬥毆誤將在酒樓就餐的鄒__打傷，造成鄒__右眼永久性失明。事件發生後，肖__等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒__傷害賠償事宜達成以下協定條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，並願就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方願放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協定生效後，六月底以前向甲方交付現金_萬元，其中五天內先付_萬元(含以前已交付部分)，餘下_萬元六月底前付清。七月_日前付_萬元，八月_日前付_萬元，九月_日前付完最後_萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業管理單位自願擔保本協定的執行。

五、乙方賠償後，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協定執行。

七、本協定經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章後生效。

八、本協定一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)

乙方(蓋章)

丙方(蓋章)

調解員(簽字)

人民調解委員會(蓋章)

20__年_月_日

調解協定書 篇3

甲方：

乙方：

依照《勞動法》、《勞動契約法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自願的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關係、未簽訂勞動契約、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下與解協定：

一、甲乙雙方協商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動關係。

二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動契約雙倍工資、加班費等與勞動關係有關的所有款項總計人民幣__元，其餘款項與權利乙方自願放棄，前述款項甲方於本協定簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

三、乙方確認：收到本協定第二條約定的款項後，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。

四、乙方已清楚了解本協定所有條款的含義，無異議與不明確之處，願意按協定約定嚴格執行。

五、本協定自雙方簽字並加蓋甲方公章後生效，協定一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：乙方(簽名)：

代表簽字：

年月日

調解協定書 篇4

編 號：(20__)都新民調第 號

當事人 ：

姓名 卞__ 性別 男 民族 漢 年齡 35 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 __新區__小區

姓名 卞__ 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 __新區__小區

糾紛簡要情況：卞__與卞__兩人合夥做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閒茶餐廳，在籌資的過程中，卞__因實力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐__暫借，由卞__做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐__拿著借條找到卞__，但對方托說沒錢還，徐__於是找到擔保人卞__，卞__認為這錢是卞__欠的，與他無關，因此拒絕還款。兩人發生矛盾。

經調解，自願達成如下協定：

1、20000元欠款分五期償還，最後一期結清利息;

2、王_與賭博惡習徹底劃清界限。

履行方式、時限

本協定一式 叄 份，當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名蓋章或按指印) 人民調解員(簽名) 當事人(簽名蓋章或按指印) 記錄人(簽名)

(人民調解委員會印章) 20__年 2 月 22 日

調解協定書 篇5

甲方：高三.4班 _ 乙方：高一.3班 _

事由：20__年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查並治療，張舒奇已基本痊癒。

根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自願達成協定：

1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費 1000 營養費 300 ;

2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何藉口挑起糾紛; 3、經調解，雙方無爭議，調解協定雙方簽字後生效。

甲方當事人： 監護人： 乙方當事人： 監護人：

調解人：

戶縣第八中學 20__年9月22日

調解協定書 篇6

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案，現甲乙丙丁協商一致，達成調解協定如下：

1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元(壹拾萬元整)解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。

2、乙方於調解協定簽訂後，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任，甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書，解除對乙方的`財產保全。

3、丙丁於調解協定簽訂後，立即支付給甲方一萬元，剩餘五萬元分三年還清。20__年6月30日前支付二萬元;6月30日前支付二萬元;20__年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協定簽訂之日到期，甲方有權向法院申請強制執行剩餘本金並按五萬元本金執行全部利息。

4、本協定一式五份，自甲乙丙丁各方簽字後生效。本協定履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

簽訂日期：

調解協定書 篇7

當事人姓名：

當事人姓名：

糾紛主要事實、爭議事項：

20__年8月5日，_與_因雜基地歸屬不清而發生矛盾糾紛。經村委工作人員勸說，雙方同意調解。

經調解，自願達成如下協定：

1、_使用土地歸_使用(_的輔助房店門前的地塊)。

2、_輔助房店後頭的土地計13.8平方米歸_使用;如今后土地徵用歸_所有。

3、_提出要求_在30天內圍牆重砌。同時，要求_建築石子及時用掉。

4、本協定經雙方當事人簽字即調解員簽字，調委會蓋章後具有法律約束，雙方當事人應按照約定履行。

履行方式、時限：

本協定一式 叄 份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人：

當事人：

日期：

調解協定書 篇8

申請人名稱：__市__紡織有限責任公司

法定代表人：__

委託代理人：李_

被申請人名稱：__市__紡織有限責任公司法定代表人：__委託代理人：黃_爭議的主要事實：

申請方與被請方於20__年9月10日簽訂棉紗購銷契約，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20__年10月，申請方傳送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨後，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，__市__紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為契約約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協定如下：

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其餘貨品由被申請方收購。

二、20__年9月10日雙方所訂購銷契約，自本協定成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元於20__年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：

被申請方代理人：

調解員署名：

20__年10月19日

調解協定書 篇9

甲方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________

乙方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________

丙方：____________

丁方：____________

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實際狀況，就____年__月__日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協定如下：

一、各方確認甲方於____年__月__日在工作中於工地受傷，後丙方墊付甲方萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方於____年__月__日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責，即方職責為______%，方職責為______%，方職責為______%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協定經各方簽字或者蓋章後生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協定書附屬檔案。

甲方(簽字)：____________

乙方(簽字)：____________

丙方：____________

丁方：____________

見證人(簽字)：____________

簽約日期：______年____月____日

簽約地點：____________

調解協定書 篇10

甲方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

乙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

丙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

丁方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就--年____月____日發生在____方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協定如下：

一、各方確認甲方於--年--月____日在工作____中於____工地受傷，後丙方墊付甲方____萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方於--年--日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即____方責任為____%，____方責任為____%，____方責任為____%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整(大寫：____萬元____);____方支付____方墊付甲方的各種費用____元(大寫：____萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協定經各方簽字或者蓋章後生效。一式____份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協定書附屬檔案。

甲方(簽字)：日期：____年____月____日

乙方(簽字)：日期：____年____月____日

調解協定書 篇11

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方 履行賠償義務後，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：________(簽字)

乙方：________(簽字)

20__年__月__日

調解協定書 篇12

甲方：

乙方：

甲、乙雙方因履行20_年 月 日簽訂的《 契約》(或……協定書)而發生爭議。現雙方經過協商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進行調解。

雙方一致(可選擇)：

1、選定 先生/女士擔任調解員。

2、委託調解中心代為指定調解員。

並同時確認如下事項(可選擇)：

1、經調解達成和解協定後，雙方同意將和解協定提交惠州仲裁委員會製作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協定的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

代表(簽字)： 代表(簽字)：

二0_ 年 月 日

調解協定書 篇13

申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯繫方式________________

申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯繫方式________________

被申請人________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯繫方式________________

被申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯繫方式________________

糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____ 的________位於________________ ，與被申請人________ 的________________________相鄰。

被申請人________ 影響申請人的________________ ，造成了申請人的____________________。歷史上，____________________________，現申請人____要求被申請人________________________ 。

本案各方當事人自願將機動車事故糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____ 主持調解下，各方當事人自願達成如下協定：

1、被申請人____於本協定簽訂後的.____日內________________________________。

2、被申請人____賠償給申請人經濟損失人民幣________ 元。於________________付清。

本協定書具有民事契約性質，受法律保護。各方當事人應當按照協定自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協定，否則將承擔法律責任。

雙方自願於本協定簽訂後30日內向__縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協定即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

本協定一式____ 份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人(簽名)__________ 被申請人(簽名)___________

_____年____月____日_____年____月____日

調解員(簽名)_________記錄人(簽名)________

人民調解委員會(蓋章)

____ 年____月____日

調解協定書 篇14

甲(公司)：

乙：(員工)

茲就乙解除與甲勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。

一、對於_____之違紀事宜，甲已經充分理解到自己的做法確實給乙造成了不良影響，甲對此向乙表示歉意，對乙因此解除勞動關係之決定不再持有異議。

二、考慮到甲在乙工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙經研究決定向甲支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙支付甲之補助費用，已經充分考慮了甲的實際情況，並本著以人為本的'原則，充分體現乙對甲的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協定書籤訂後，甲須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並向乙提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙在收到甲提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。

四、乙將以工資形式支付甲一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲開立的銀行存摺，甲或者其代理人簽收領取該存摺後即視為乙已經履行完畢支付義務。

五、甲承諾自本協定履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協定第三條約定的事項，乙應按約定向甲或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果乙不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協定自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協定一式四份，雙方各執一份，由乙向有關部門備案二份。

甲：

年 月 日

乙：

年 月 日

調解協定書 篇15

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，

申請人：___，男，19__年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_ 組。 職業：______。

被申請人：____，男，19__年_月_日出生，漢，現住__區__鎮__村_組。職業：____。

糾紛簡要情況：200__年__月__日晚__時左右，__________________,並因此花去醫療費總計__余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協定：

1)由__承擔所有的醫療費用;

2)__一次性補償__誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____元;

3)__與__即日起終止一切關係，以後如有其他後果皆於雙方無關。

履行協定的方式、地點、期限：

本協定簽定之時，由__一次性支付給申請人__現金____元。

在20__年__月__日前,由__為__付清所有的醫療費用。

本協定一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章) 、

調解員(簽名)

年 月 日

調解協定書 篇16

肇事賠償方： ，身份證號： 。所駕車號： 受害方：

20__年7月31日21時10分許，肇事方駕駛“_”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方_停放在金雷賓館B樓旁邊的“_”相撞，造成_的“_”轎車損壞。

事故發生後，經盤縣交通警察大隊進行現場勘察，於20__年7月31日以“第___號”《道路交通事故認定書》作出認定：“_承擔此次事故的全部責任”，“_無責任”。

現經柏果鎮綜合治理辦公室主持雙方調解，雙方就相關賠償問題，自願達成本協定：

一、車輛修理及費用負擔：

由肇事方_在本協定簽訂後兩日內負責將_受損害的車輛送到有資質的轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產生的全部費用由_負擔。

二、車輛修復期限：

肇事方_應當在20__年8月16日前將前述車輛修復後完好地交付給受損害方_。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復後，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現場驗收，並交付受損方_。

三、車輛受損貶值補償金

肇事方除前述負責修復車輛外，另一次性補償給車輛受損害方_人民幣叄萬伍仟陸佰元(￥35600.00)，作為因新車受損貶值的補償。此款在本協定簽訂時當場給付，給付後由受損方_出具收款收條。

四、違約責任：

雙方必須誠信守約，按照約定履行義務，否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。

五、其他約定：

本協定簽訂後，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔所產生的不利後果責任。

五、本協定一式三份，雙方各持一份，調解主持單位存檔一份，並自簽字署名之日起生效。

協定雙方(簽章)： 肇事方擔保人：

調解協定書 篇17

甲方：浙江城建建築勞務有限公司

乙方： ---

丙方： --- 年 月 日，甲方派遣---(系班組員工)到------------工地工作時不慎受傷，經醫院治療，現已康復出院，甲方已墊付醫藥費和其他費用總計元。現經雙方平等友好協商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協定：

一、乙方與浙江城建建築勞務有限公司的勞動關係於 年 月 日解除。

二、勞動關係解除後，甲方支付乙方(包括但不限於)一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、一伙食補助費、醫療費(含後續治療、康復治療、二次手術費等)、意外傷害賠償、未結工資、經濟補償金等各項費用總計人民幣元。

三、甲方於本協定簽訂後5個工作日內支付人民幣 元。餘款(人民幣 元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜後5個工作日內支付。甲方支付款項以銀行出具的轉賬憑證為準(註：甲方可委託其他公司或個人支付。) 乙方指定銀行帳號: 。

四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。

五、乙方自願放棄追究賠償差額權力。

六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權力。

七、除甲方應按照本協定約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設單位(以及該工地所有相關單位和人員)提出任何條件和要求。八、雙方無其他任何爭議。丙方---(系 班組負責人)為本協定見證人;甲方與丙方按雙方契約約定比例承擔相關費用及責任。

九、甲乙雙方承諾：本協定的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

十、本協定一式叄份，甲方執貳份，乙方執壹份，經甲乙雙方簽字或捺印即生效。

甲方： 乙方： 丙方：

日期： 日期： 日期：

調解協定書 篇18

甲方：__________身份證號碼：_______________

乙方：__________身份證號碼：_______________

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或者捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今後身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：__________;__年__月__日

乙方：__________;__年__月__日

見證人：__________;__年__月__日

調解協定書 篇19

醫院名稱：_______醫院(甲方)

醫院負責人：_______

亡者繼承人(乙方)：

乙方代理人：

協定地點：

亡者______於_____年____月_____因病在甲方處住院，於_____年____月____日突然死亡，後乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均願通過協商解決該爭議;雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由雙方共同遵照執行。

第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ (￥ _____萬 元)，包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

第三條：醫方同意於本協定生效後當日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的剩餘款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫方依照本協定約定支付全部款項後，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。

第五條： 本協定一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協定自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協定親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委託書，且乙方代理人承諾對該全權委託書上委託人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫方負責人簽字：

醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日

調解協定書 篇20

甲方：________醫院

乙方：___________

鑒於患者____曾於20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。

第一條協定相關數據如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮居民平均生活費：____元。

____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意於本協定生效後____日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。

第四條甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。

第五條協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：__________醫院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________