女方：_________，_________年_________月_________日出生，住_________。
男方：_________，_________年_________月_________日出生，住_________。
因男方_________長期與_________關係曖昧，影響家庭生活致使婚姻瀕臨破裂。現男方有意悔改，願以實際行動加以證明。現雙方協定如下：
第一條 原女方單位所分配的房改房_________室房產的所有權全部歸女方所有，男方自願放棄該房屋的一半所有權。
第二條 雙方現住的按揭房屋_________室，男方自願放棄該房屋的所有權，並協助女方辦理該房屋的所有權證書的變更手續。男方自願負擔未付按揭款的一半。
第三條 從該協定訂立之日起，男方自願每月_________日前支付給女方_________元用於家庭生活支出。以後雙方女兒的生活教育醫療費用如有增加，則雙方另行協商。
第四條 男方應當對女方忠實，切實承擔對家庭對婚姻的責任和義務。從此以後斷絕與_________的曖昧關係。
以上協定自雙方簽字之日起生效。
女方：_________ 男方：_________
日期：_________ 日期：_________
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________