男方：_________，_________族，_________歲，_________省_________人。
女方：_________，_________族，_________歲，_________省_________人。
男女雙方_________年_________月_________日結婚，_________年_________月生一女（子）_________，現就離婚事議達成如下協定，供雙方遵照執行：
1．男女雙方都同意離婚。
2．婚生女_________跟隨男方_________共同生活，女方_________每月給付生活費_________元，以現金形式月初給付，男方保證女方每月至少可探望女兒一次，時間定為每月最後一個星期日，由女方負責接送。
3．夫妻共同財產中電視機一台（_________），冰櫃一台（_________），洗衣機一台（_________）、組合音響一套、縫紉機一台歸女方_________所有；組合家具一套（床、床頭櫃、大衣櫃、梳妝檯）、沙發一套、茶几一個、床上用品一套、廚具一套（包括鍋、碗、液化汽灶及抽油煙機）歸男方_________所有；各人衣服歸個人所有，個人生活用品（女方首飾、化妝品、男方剃鬚刀等）歸個人所有。無共同債務。
4．夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。
5．此協定一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機關一份。自雙方簽字後生效。
男方（簽字）：_________女方（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________