協定人：_________
住址：_________
電話：_________
郵編：_________
關係人：_________
住址：_________
電話：_________
郵編：_________
上列當事人為贍養老人和財產繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團結友愛精神，從實際情況和需要出發，經共同協商一致，並徵得關係人同意，達成以下協定：
_________。
以上協定，各協定人均屬自願，保證遵照執行。
協定人（簽字）：_________ 關係人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
見證人（簽字）：_________
職務：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_________