採取多種方式應對保險人群的老年化壓力——赴日本國參加專題研討會及考察學習報告
應日本國製藥工業協會的邀請，由中國社會保險協會醫療保險分會組織，勞動和社會保障部，以及河北、福建、山東、上海、廣東等省市醫療保險經辦機構有關人員共同組成的代表團，於10月24日至11月1日，前往日本國參加“人口老齡化醫療保險基金的壓力及風險研討會”。期間代表團還拜訪了厚生勞動省社會保險局的官員，並至順天堂醫院、醫療保險定點藥店及田邊製藥公司進行了實地考察。整個研討會及考察時間雖然不長，但收穫卻是豐厚的，不僅對日本國醫療保險制度，以及其在人口老齡化對醫療保險基金風險問題上的思考、採取的對應措施有了進一步、更加全面的了解，更在“人本主義”服務等理念上有許多新的體會，現將有關情況報告如下：
一、研討會及考察學習情況
㈠日本製藥協會
日本製藥協會出面組織了此次“人口老齡化醫療保險基金風險及壓力研討會”，研討會首先由中方代表團主題介紹中國醫療保險政策以及具體運作情況，然後會議重點就人口老齡化醫療保險基金風險及壓力的問題進行了研討，代表團就日方如何應對保險人群老年化方面的思考，已採取以及擬計畫採取的措施等方面也做了較為詳盡的了解（詳見下文），並就日方製藥行業關心的中國醫療保險有關藥品政策方面的問題進行了介紹，最後由日本製藥協會就日本藥品政策、研發，特別是藥品定價等問題做了專題發言。
㈡厚生勞動省
日本國社會保險由厚生勞動省主管。其下屬的社會保險局局長及相關的課長等人員出面接待了的代表團。日、中雙方就各自國家的醫療保險制度、總體運作情況進行了交流，還就一些具體操作問題進行了探討。
㈢田邊製藥公司
代表團此次日本國的學習考察，主要由田邊製藥公司具體操作落實。田邊製藥是一家具有三百多年歷史的企業，具有自行研發新藥的能力，代表團參觀了其位於東京的一個研究所。雖然代表團成員中沒有藥品方面的專業人員，但田邊製藥研究所的環境、研究室布局、研發設備，特別是其實驗室中的新產品電腦自動化倉儲管理，都給代表團留下較為深刻的印象。
㈣順天堂醫院
順天堂醫院是一家具有一百多年歷史的醫院，現有一千多名醫務人員，一千多張床位，日門急診在四千人次左右，在日本私立醫院中規模、技術力量都名列前茅。代表團在聽取了院方的基本情況介紹後，對醫院的掛號付費處、計算機信息處理中心、醫療保險管理辦公室（期間碰上震級為三級的地震）等場所進行了實地參觀。在掛號付費處，其自助式掛號系統、電子顯示系統，不僅使代表團成員就“人本服務”的理念有了新的感觸，也使原本概念中熙熙攘攘的掛號付費處，變得悄然無聲；在計算機信息處理中心，重點了解了醫院內部，以及與醫療保險經辦機構間醫療費結算等方面的信息化管理問題；最後還在醫院的醫療保險管理辦公室聽取了有關人員的情況介紹，據介紹，為做好醫療保險工作，醫院除印製專門的醫療保險宣傳材料，向就醫人員宣傳醫療保險相關政策外，還設立了專職管理部門，在與醫療保險經辦機構結算費用前，基本上都經過內部檢查，發現問題的及時處理解決，因此該醫院與醫療保險管理部門間結算的費用被拒絕率較低，一般在0.3%左右，而面上醫院通常在1.5%左右；另據了解，在日本醫院按月向醫療保險經辦機構申報當月的費用，醫療保險經辦部門經過審核，實際費用的支付時間為三個月，期間的醫療費由醫院自行墊付。
㈤定點藥店
代表團至一家定點藥店進行的實地考察。在日本，非處方藥不屬於醫療保險支付範圍，對於處方藥，病人可以選擇在醫院配藥，也可以選擇至定點藥店購藥。藥品售價在醫院、藥店都是相同的，病人通常會選擇在醫院配藥，小部分人員會選擇至定點藥店購藥，之所以選擇至定點藥店購藥，一方面是個人習慣以及方便度的因素，另一方面是藥店配置專職藥劑師，可以對當事人提供個體化服務，當然這是需要個人付費的，而定點藥店的利潤也就來自於藥品銷售以及諮詢服務兩個方面。據介紹，由於情況較醫療機構簡單，因此定點藥店與醫療保險經辦機構費用結算的周期為一個月。
二、日本國醫療保險概況及其應對保險人群老年化所採取相關措施的情況簡介
㈠日本國醫療保險概況
1、日本的雇員養老保險、醫療保險制度在二戰前就開始建立，在二戰後其對憲法及相關法律進行了重新制定、修改，於50年代初提出“重新構建以社會保險為核心，以政府救助、公共衛生和社會福利為補充的社會保障制度”。之後逐步建立起比較完整，包括醫療、養老、失業、工傷等諸多方面的社會保障體系，其中於60年代初起，開始構建以全民保健為出發點的醫療保險制度，並經歷逐步建立、健全，再適時調整、完善的過程。
日本的醫療保險總體上可分政府（社會）、私人兩部分，私人醫療保險個人自願參加，所占社會人群比例不高，尚未構成保障的主流；因此目前仍以政府（社會）創辦的法定醫療保險為主體。政府（社會）創辦醫療保險基本情況如下：
(1)雇員健康保險
覆蓋有僱主的雇員及其供養的家屬，按管理主體可以分為：
①中小型公司：由政府管理；
②大型及其子公司：由社會（公司基金會）管理；
(2)國民健康保險
覆蓋沒有僱主的人員，如農民、自由職業及個體經營人員、失業人員、退休人員，以及供養的家屬。
(3)其他特殊行業雇員健康保險
目前主要包括海員、中央公務員、地方公務員、私立學校老師等四類人員及其供養家屬。
(4)老年衛生保健服務
適用70歲以上或65歲以上臥床的老年人。
2、各保險方案的資金，一般由參保人繳費，以及國家財政補貼兩部分構成，除了貧困人群、受贍養者、70歲以上的老人外，其他醫療保險覆蓋人群均需繳納醫療保險費，但不同的保險方案要求個人繳費的比例也是不同的，如政府管理的雇員健康保險繳費比例為8.2%，而船員健康保險繳費比例為9.1%，屬於雇員健康保險的，保險費一般有僱主、雇員各承擔50%。
3、各保險方案支付的保險項目是相同的，但起初的保險支付比例不盡相同，國民健康保險的支付比例一般低於雇員健康保險，對瞻養家屬的支付比例低於參保者本人，特別是1973年實施的老年人衛生保健制度，規定對70歲以上的人員實行免費醫療，80年代後期，進一步擴展到65歲以上的臥床老人也可享受免費醫療。
㈡應對保險人群老年化所採取相關措施
日本醫療保險制度的建立已有幾十年的歷史，期間又經歷其經濟飛躍期，但隨著其保險人群的老年化趨勢的日益嚴重，以及近幾年的經濟蕭條，其各保險方案也面臨越來越大的壓力，已先後或即將出現赤字，按日方介紹，其主要面臨如下壓力：(1)急速的少子女高齡化，(2)低迷的經濟形勢，(3)醫療技術的進步，(4)國民健康衛生意識的提高。其現行的保險方案困難重重，為此其已採取若干應對措施：
1、單列老年護理保險
於2000年4月實施老年護理保險，覆蓋對象分40-64歲、65歲以上兩類，分別承擔保險費的17%、33%，另一半保險費由政府財政承擔（中央、地方各一半），由此減輕現行保險方案資金的壓力。
2、逐步調整各保險方案個人負擔比例，適度加大個人負擔力度
一方面適當增加老年人的支付比例，另一方面在逐步統一各保險方案個人支付比例以簡化操作的同時，適當調高個人支付比例，具體如下：
(1)70歲以上的老人
調整前個人支付比例10%（2000年開始實施），調整後為一般人員個人支付比例10%，超過一定收入的人員支付比例為20%。
(2)其他人員
調整前調整後
雇員保險國民健康保險3-69歲不滿3歲
本人家屬
20%門診：30%
住院：20%30%30%20%
另外，為確保加大個人負擔力度政策的平穩實施，同步還配套實施“高額療養費制度”，即設定月個人支付醫療費的上限，超過上限後的醫療費予以減免。
3、增加財政補貼幅度
擬計畫逐步增加財政補貼幅度，並已逐步開始實施，各保險方案具體補貼幅度不等，如國民健康保險中原財政補貼幅度占30%，擬計畫在今後幾年內逐步增加到50%。
4、調整保險費繳費基數核算口徑，擴大保險費征繳基數
2003年4月，日本對原先的保險金征繳政策進行調整，實施“總報酬制”，即將原來沒有納入保險費征繳基數的獎金（約相當於1.9個月的工資收入水平）納入征繳基數中，這樣一下子就將保險費的征繳基數擴大了10%左右。
5、提高老年保險的年齡門檻
原可納入老年保險的年齡界限為70歲，從2002年起，調整這一年齡界限，具體做法是鎖定當年70歲的人員，分5年逐年提高1歲的年齡界限，即到2007年，將老年保險的年齡門檻調整到75歲，同時計畫開始實施老年人繳納保險費。
㈢下一步擬採取的措施
在採取上述措施的同時，厚生勞動省正計畫繼續採取其他政策、管理措施，其中一個比較重要的工作是對現行的各類老年保險、保健、護理等方案進行重新調整、歸併，力求建立一個獨立、高效、便利的老年醫療保險方案，其基本指導思想為：
1、建立以個人自立為基本原則，在社會聯合基礎上的，相互扶持為機制的社會保險方式；
2、建立以65歲以上者為對象、符合高齡老人和低齡老人各自特性的制度；
3、力爭實現年齡段之間、保險者之間的保險金公平化、制度運營責任主體的明確化；
4、努力使日益增大的高齡者醫療費合理化，以避免出現目前在職一代人的負擔過重現象。
相關新的保險方案正在制定過程中，計畫2006年完成立法程式，2008年正式實施。
三、日本國藥品定價情況簡介
據日本國製藥協會介紹，2000年日本全國醫療費約30萬億日元，其中藥品支出約6萬億元，藥品占醫療費的比重為20%，之後幾年醫療費、藥品支出的總額均在增長，但藥品占醫療費20%的比重基本保持不變。在日本實行的全國統一藥品零售價政策，不存在不同地區、以及醫院與藥店的價格差異，對於藥品的價格，統一有厚生勞動省確定、頒布，一般過程是廠家（公司）申報，厚生勞動省組織評定（如相關的專業協會），通過評定後頒布實施，新藥一年四次，新藥的新劑型等一年兩次，一般仿製藥一年一次的定價；此外在藥品上市後，每年還進行價格調整，一般分(1)普通的調整幅度方式，(2)原研藥的特別下調，(3)市場份額擴大的調整，(4)藥品基價的調整等各類形式，每一種具體形式都對應適用對象，及各自的價格調整計算方式。例如，對於普通的調整幅度方式，基本操作辦法是，對藥品實際批發價格進行調查，加權平均後得到實際價格，則下一年的價格調整到：實際價格＋當年（批准）價格×調整幅度（今年為2%）。如一藥品當年（批准）價格（零售價）為100元，當年加權平均後批發價為93元，則下一年的零售價調整到：93元＋100元×2%＝95元。
據介紹，厚生勞動省每年均對藥品進行實際批發價的調查，最近一次調查結果是藥品零售價與批發價之間的差額率為6%。
四、幾點初步的啟發
ＷＨＯ2000年的世界保健報告，對世界191個國家的保健醫療制度，從醫療質量和平等性觀點出發進行綜合評價，日本被評為世界第一位；日本人均壽命目前是世界第一，2000年其65歲以上的老人所占人口比例為17.4%，預計到2025年將上升到28.7％。不難看出，老年化是其醫療保險所面臨的一個難題，從其已採取，以及擬採取的政策、管理措施中，可以得到一些初步的啟發：
㈠綜合考慮個人支付力度，統籌解決普遍人群與小部分人群間的平衡問題
個人支付力度，既是衡量保障水平的一個重要指標，同時也對保險基金的平衡有著相當的影響作用。目前我國的醫療保險制度，對此雖有一些規定，但操作、指導性不強，由於各統籌地區的具體政策不盡相同，又缺乏統一的計算口徑，因此各地區的個人支付比例，或多或少缺乏科學性，既無法進行彼此間的簡單比較，也無法直接用於對保障水平的評價，以及對基金總體平衡影響程度進行測算等；同時也應看到，對個人支付力度，還有心理承受能力，以及實際經濟承受能力之別。
從日常實際情況來看，絕大多數人群發生的是小金額（或者講是不太大）醫療費，如要求其承擔較高比例的醫療費，通常不會影響其正常生活，而絕大多數人的小金額的積累就是個很大數字，可能在一定程度上會對當地的保險基金總盤子有相當的作用，而這過程中我們需要解決的是小部分的確個人負擔有困難的人員，而日本在適度調高個人負擔的同時設定負擔上限的政策（我國部分地區也有相類似的政策），是否給予了我們如何綜合考慮個人支付力度，統籌解決普遍人群與小部分人群間平衡問題的啟發呢？
㈡理順細化現行相關政策，加大相關政策對老年人傾斜的顯性化
縱觀我國的醫療保險政策，大多以職退狀態（在職與退休）為參保人繳費、醫保待遇享受標準等方面的分界點，退休後即不繳費，待遇水平也普遍比在職階段高。由於我國職工退休年齡男60歲、女50歲（機關、事業單位55歲），暫不討論這一政策的現階段科學性（上述年齡規定是建國初確定的標準，期間人口的期望壽命已有了很大發展），再加上還有許多提前退休的政策，由此造成“年輕”的退休職工占有一定的比例（有統計，2003年全國當年新增退休人員的平均年齡為53歲），而這一現象，與保險應向老年人傾斜的目標方向不相一致。由此可否嘗試進行一定的政策調整，如在保險費繳納上，在職職工是個人、單位同時繳納，一定年齡以下（如不分男女統一規定65歲，姑且稱之為老年年齡）的退休人員，按其養老金標準個人繳費，超過老年年齡的，仍需繳納保險費，但可以給予優惠（如減半），同時對於老年年齡以下的人員，所享受的醫療保險待遇基本與在職職工相同，老年年齡以上的人員，可享受更好的醫療保險待遇。即可理順細化現行相關政策，加大相關政策對老年人傾斜的顯性化上給予更多的思考與嘗試。
㈢進一步夯實保險繳費基數，確保並擴大保險費的征繳額
保險費是社會保險維繫的源泉，對於社會保險繳費基數，社會保險部門業已按照相關法律、法規，開展了諸如稽查等工作，並查實了相當的繳費基數，追繳了相應的社會保險費，但由於缺乏相應的機制，“瞞、漏、拖”等現象仍在相當程度上存在，因此仍應加大相關工作力度，並採取多種手段並舉，如規範單位、職工繳費基數計算口徑，有條件的地區可實行通過銀行支付工資，並以此確定繳費基數，同時可嘗試銀行的聯動扣款繳費；更有條件的地區，可將單位、職工繳納保險費的情況，納入其社會信用徵信範圍。即進一步夯實保險繳費基數，確保並擴大保險費的征繳額。
㈣啟動財政轉移支付，並可實行動態管理
因各種原因，我國的醫療保險制度中尚沒有財政轉移支付的份額（個別統籌地區即便有，也是地方政策，且所占基金份額也相當小），應該講這是欠合理的（此觀點已在社會保險範圍內經常提及，在此不再贅述），應適時啟動財政轉移支付，同時可實行動態管理，即可確定一個相對比例，而不僅僅是一個固定值。
㈤進一步理順藥品定價、流通等渠道，加大醫療保險管理部門對藥品的控制度
我國醫療費支出中的藥品費，目前還保持在60%上下，比起日本的20%要高的多，在藥品定價、流通等渠道還存在許多不盡規範、不盡合理的地方，當然要從根本上解決以藥養醫等問題，還涉及醫療機構補償機制等問題，這還沒有涉及與衛生、藥品管理部門之間總體平衡、協調等一系列問題，但這並不意味著醫療保險管理部門對藥品的管理僅限於目前的目錄管理，醫療保險管理部門是否可以在減少藥品流通環節，參與醫療保險支付範圍內藥品定價及管理等方面做一些嘗試，畢竟藥品費占到醫保支出費用的大頭，而我們對藥品的定價、流通、使用等諸多環節的管理、規範等工作力度還很小，甚至是尚未涉及，應該可以進行嘗試，並予以突破。
限於學習考察時間，以及文化背景、實際情況等因素限制，上述學習考察報告難免有遺漏或理解有誤，及不全面的地方，幾點啟發也是膚淺不成熟的，但短短几天的學習考察，給代表團各成員的印象是深刻的，收穫也是充盈的，在此也再次感謝醫療保險分會的精心策劃與組織，使得相關成員得到一次非常可貴的學習機會。
二○○四年十一月十日