關於加拿大墨西哥醫療保險制度的考察報告
2005年8月29日至9月9日，中國醫療保險分會考察團一行11人赴加拿大、墨西哥兩國考察。考察團成員包括醫療保險分會、部醫療保險司、部社保中心、國家發改委價格監督檢查司、衛生部醫政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫療保險經辦機構負責同志。百特（中國）投資有限公司對這次考察活動提供了支持。在加拿大考察期間，魁北克
省藥物保險公司有關負責人介紹了該省醫療保險體制的情況，安大略省衛生部官員介紹了衛生服務體系和慢性腎病項目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會保險局和衛生部官員分別介紹了該國醫療保險情況，參觀了社會保險局下屬醫院的腎病透析中心，聽取了百特公司衛生經濟專家對各國（重點是中國）腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動的特點是公務活動內容多，時間緊，考察內容與醫療保險分會腎病透析研究課題結合緊密，針對性強，因而收穫較大。
下面將考察情況概要報告如下：
一、加拿大醫療保險的有關情況
（一）加拿大的醫療保險制度
加拿大是一個聯邦制國家，全國劃分為10個省和兩個地區，面積為998萬平方公里，人口3200萬。
加拿大醫療保險制度始建於1962年，1971年全面實行。1984年，聯邦政府通過國家立法，出台了《衛生保健法案》（Canada Health Act,CHA），規定了醫療保險的五項基本原則：一是統一性，即所有省和地區必須建立醫療保險制度，包括所有必需醫療服務；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國民都享受同等的服務項目和條件，無論是在政府辦的醫院，還是在私人診所。四是方便性，即國民在國內任何省或地區看病，都同樣被接納並不用付費；五是公共管理，即政府統一管理，並向醫療機構支付費用，管理成本因單一支付而降低。
加拿大醫療保險運作模式為：國家立法，兩級出資，省級管理。聯邦政府負責制訂《衛生保健法案》及醫療保險制度的立法，並發揮監督作用。各省的醫療保險資金主要來源於聯邦政府撥款和省政府財政預算。近年來，聯邦政府撥款占醫療衛生費用的比例逐漸降低，而各省政府財政預算比重逐漸升高。各省和地區政府在國家“五項基本原則”的指導下，獨立組織、管理、運營省內醫療保險計畫。
加拿大醫療保險制度主要籌資途徑是聯邦政府、省政府和投保者本人，但以聯邦政府和省政府投入為主。加拿大醫療保險資金的主要來源是政府稅收（收入所得稅和商品銷售稅）。聯邦政府的財政支持是衛生事業和醫療保險制度實施的有力保證。隨著聯邦政府投入比例的下降，各省籌集醫療保險服務資金的負擔有所加重。加拿大大多數僱主為雇員購買補充醫療保險，作為雇員的一種福利。
加拿大醫療衛生開支約占各省所有計畫項目開支的1/3。醫療衛生總開支的68％左右由各級政府承擔，其餘的來源於私營保險公司、僱主提供的醫療福利，或者直接由就醫者支付。各省或地區實際上對醫療衛生開支擁有很大的管理權。隨著省政府將計畫與實施醫療保險服務的許多職權下放給地方主管部門，醫院的年度開支還需與這些部門協商確定。在大多數情況下，有關擴充和增加醫療保險項目及設施的提議必須經過地方和省政府主管部門審批方可實施。購買昂貴的高科技醫療設備以及向地方政府發放這些設備等事宜，也需經過有關部門事先批准，以確保醫療設備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負責與該省的醫療協會進行談判協商，根據醫療費和設備使用費的增長情況，在不超過各種高限額的前提下，確定對醫生的補償金。
（二）魁北克省醫療保險有關情況
魁北克省醫療保險總公司成立於1970年，藥物保險公司成立於1997年，隸屬於省醫療保險總公司。藥物保險公司的職責包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險；二是使大家公平地享受和分擔費用；三是探索用系統方法解決藥品市場費用增長問題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險體制是由政府和私立兩方面混合運行的體制。由政府負責的人群：一是沒有工作收入和低收入群體（依最低生活保障線劃分，標準為年收入低於7000加元）；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低於65歲，沒有享受政府救濟並且未買私人保險的人。而有工作收入的人，包括政府公務員在內，則都要購私人保險，私人保險公司往往可以提供更好的待遇，但繳費水平相對也比較高。
魁北克省共有750萬人口，約有320萬人參加政府負責的醫療保險計畫，每年最高繳費額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其餘有工作的人加入私人保險計畫。子女隨父母加入相應的保險計畫，加入政府共公醫療保險計畫的低於18周歲的子女，則可免費享受醫療保險待遇。
在加拿大藥品市場上，共有2萬多種藥品流通，能列入政府公共醫療保險計畫報銷目錄的只有5000多種。這個目錄每年更新。藥品要進入市場首先要由國家健康中心批准，爾後由專門委員會根據7個主要工業化國家的平均價格水平定出該藥品的參考價格，各省的衛生部門再依此與藥品生產商確定最低價格。這樣所有的藥品價格政府都管理起來了，而且各省之間藥價也相差不多。
在加拿大，所有的藥店都與政府的醫療保險經辦機構聯網。居民憑醫療保險卡去藥店買藥，只付自己應付部分，結算過程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫保卡號，可以個人先付費然後再去藥物保險公司報銷。90%的私人保險公司也都採用這種結算方式。
（三）安大略省醫療服務和腎病治療情況
安大略省目前有154家醫院，床位2.34萬張； 2300多名醫生，80000多名護士（23種專業崗位）。每個醫院都要與政府簽訂契約。醫院的資金85％來源於政府，15％是停車、餐飲的收入。今年的醫療總費用為145億加元。由於新藥的不斷套用，藥品費用增長達14％。面對的挑戰一是人口老齡化，老年人占總人口的13％，50％的醫療費用於老年人；二是醫師、護士缺乏，主要原因是醫療教育與需要不能同步。
安大略省腎功能患者的發病率為150人/100萬人，每年增長約8％，以65歲以上的人群最多。原發病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，後期較好的辦法是腎移植。器官捐獻者比較穩定，主要是親屬。加拿大有專門的機構負責蒐集器官捐獻者資料。
據安大略省醫院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發展而來。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護士組織和管理透析項目並進行健康教育，讓病人充分了解有關醫學知識和診療計畫。通過教育和採取必要的措施，儘量爭取延遲進行血透、腹透。腹透病人一般先到醫院培訓，然後在家透析，同樣由醫師和護士提供良好服務。政府要求居家透析率達到25％。血透中心設計了資料庫，詳細記錄了病人的信息資料。
二、墨西哥醫療保險的有關情況
（一）墨西哥的醫療保險制度
墨西哥位於北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1,964,375平方公里，人口1億400萬，分為31個州和1個聯邦區（墨西哥城）。
墨西哥的醫療保障的制度安排覆蓋到全體公民，一部分人被社會保障體系覆蓋，一部分被公共衛生計畫覆蓋。墨西哥有4個醫療保障機構，都提供相應的醫療服務。這4個機構中最主要的是墨西哥社會保險局（IMSS），主要覆蓋私營部門和各州的政府公務員，以及少量自主參加者；國家公務員社會保障和福利局（ISSSTE）主要覆蓋聯邦政府公務員；公共衛生計畫由衛生部負責，向沒有被社會保障體系覆蓋的人群提供服務；石油部門有自己單獨的醫療保障體系。這4個體系各自擁有自己管理的醫療機構。國家社會保險局負責的醫療保障體系覆蓋總人口近一半，其他人的醫療服務則由聯邦政府、州和市政府的公共醫療計畫負責。墨西哥政府每年用於醫療保障費用支出162億美元，占GDP的2.6%，人均157美元。
墨西哥的醫療機構分三級：一級為普通醫院，主要負責門診治療；二級醫院為綜合醫院，可接受住院治療，三級醫院為專科醫院，級別最高，醫療費用也最高。醫院醫生的工資是固定的，與為多少病人提供醫療服務沒有直接聯繫。截至2000年，墨西哥共有醫療服務機構19107個，其中包括醫院997家和診所18110個。共有床位137389張（包括註冊床位77144張和未註冊床位60245張）和醫生140629人。90％的醫療服務機構在城市。主要醫療部門如下：
①衛生部：有醫療服務機構10493個，其中包括醫院405家和診所10088個，床位31252張和醫生50309人。
②社會保險局（IMSS）：有醫療服務機構5393個，其中包括醫院326家和診所5067個，床位30306張和醫生56305人。
③國家公務員社會保障和服務局(ISSSTE)：有醫療服務機構1232個，其中包括醫院100家和診所1132個，床位6746張和醫生17309人。
④石油公司（PEMEX）醫療系統：有醫療服務機構219個，其中包括醫院23家和診所196個，床位954張和醫生2355人。
墨西哥社會保險局（IMSS）和衛生部的醫療保障管理運行模式如下：
1、社會保險局（IMSS）
墨西哥社保局系統共有40萬工作人員（其中含4萬征繳人員，12萬醫護人員，3800名工會人員），都是公務員身份，主要管理醫療、養老、工傷保險。有關法律法規由衛生部制定，社保局負責具體經辦。社保局局長由總統直接任命。社保局管理全國4600萬人的醫療保險，參保職工及其家屬和退休人員都在保障範圍之內，另有20萬兒童，同時還為偏僻地區的1200萬人送醫送藥。社保局另外還負責為2000萬退休人員發放養老金。社保局支付社會保險資金的來源：一是聯邦政府稅收，二是僱主繳費，三是職工個人繳費。公務員保險的資金來自於政府和僱主，公務員個人不繳費。社保局每年收繳的養老、醫療、工傷保險基金總計120億美元。
當前面臨的問題主要有：一是老齡化問題嚴重。1943年社保局成立時人均壽命55歲，現在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來主要為傳染病，現在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數不斷增加，人均醫療費用上升較快。三是社會就業結構變化。因為實行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動能力的女性參加了工作，需要參加醫療保險的人數相應增加。四是實際退休年齡提前。國家規定退休年齡為65歲。由於退休後養老金替代率最高可達130%，因而許多人提前退休。退休年齡實際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋範圍越來越廣，覆蓋人數越來越多。7年前僅覆蓋8萬兒童，現在有20萬兒童參加。
社保局管理的一級醫院主要提供門診治療，全國每年有1200萬病人。社保局直接管的二級醫院223家，三級醫院40家。2000年選擇了1200個家庭醫院，所管理的病人占85%。現在90%是電子處方病歷。醫院所用的儀器、藥品全部由社保局統一採購，有17000個國內外廠家向社保局供貨。
我們參觀的由社保局管理的一家醫院是拉美最大的三級醫院，全國參加社保局系統負責的醫療保障的病人都可以前來就診。這家醫院有600個病床，另有300個不固定的床位，有6個急診室，8個手術室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次。現有4400個員工，有600個專科醫生，300個實習醫生，1700個護士，還有400個實驗室工作人員。全國近47%的人參加了社保局負責的醫療保險，其中6個人中有一個是職工，其它都是家屬。社保局醫院每年初拿到本年度的預算，年底做下一年的預算，每年60%的預算都放在兒科。院長是由社保局任命的。無論病人多少，醫生的工資是固定的。醫生包括院長8小時外還可以去私營醫院當兼職醫生。醫院與社保局是實時聯網的，一級、二級、三級醫院實行轉診制度，轉診病人占90%以上，其它是急診人員。
2、衛生部
墨西哥聯邦衛生部負責衛生預防和社會衛生事務、為窮人提供醫療保障、對直屬的醫院實行人事、藥品和醫療技術管理等。聯邦政府衛生部具有立法權，所有關於醫療服務機構的規定都是衛生部制定的。衛生部的年度預算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設有社會衛生委員會，由衛生部、社保局和私人醫院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫保藥品目錄等。
在墨西哥，沒有僱主的、沒有工作的城市居民和農民等享受衛生部的醫療保障服務。聯邦衛生部通過各州衛生部門為沒有任何保險的窮人提供醫療保險服務。衛生部有一級、二級、三級醫院，醫生還可以開私人診所。
2003年以前，墨西哥有1100萬個家庭，其中200萬家庭、5000萬人沒有醫療保障，得了病由自己負擔。2003年，墨西哥出台法律規定由衛生部負責為沒有保險的人群提供醫療保障。於是從2003年開始建立“人民醫療保險”，目標是在7年內全部解決這部分人的醫療保障問題。繳費水平根據各個家庭的生活狀況而定，有20%生活最困難的家庭可以不繳費，其餘家庭每人每月分別繳納6美元至60美元即可以享受醫療保險待遇。“人民醫療保險”的對象主要包括偏僻地區的農民、靈活就業人員等。各州用於“人民醫療保險”的基金由三部分組成：一是聯邦政府補貼，二是州政府補貼，三是家庭購買保險的費用。三部分合計平均到每個家庭約為680美元。每年初全國各州制訂工作計畫，州衛生部向聯邦衛生部報告參加醫保的人員名單，聯邦衛生部審核後，由財政部門直接將補助款劃撥到各州衛生部門。凡參加“人民醫療保險”的家庭要和衛生部門簽訂協定，協定包括可以享受什麼樣的醫療服務，可以到什麼級別的醫院就醫等。“人民醫療保險”的就醫目錄與社保局的不同，因為人民保險的對象不享受三級醫院的服務，但同樣享受免費的醫療服務。
目前，已有300萬個家庭參加“人民醫療保險”計畫，預計到2006年底將達到500萬個家庭。
（二）腎病治療方面的情況
墨西哥糖尿病患者很多，因而腎病發病率高。墨西哥腎透析發展很快，在80年代基本沒有透析儀器，1985年的一次大地震後，腎病開始得到關注。腎透析原來只有三級醫院有，1985年以後二級醫院開始有了。1987年以前以血液透析為主，後來腹膜透析逐漸多了起來，現在做腹透的病人有78%。墨西哥醫療服務由市場定價，主要通過招標壓低價格。目前透析費用比5年前大約降低了50%。
1985年以後，政府要求把腎病透析方面的治療服務送到患者家中，這方面的工作不是由醫院做，而是由百特等腎病醫療用品公司來做。從90年代以後，開始採用全自動腹膜透析治療方法。目前，使用這種治療方法的人已占到腎透析患者的20-25%，而且比一般的腹透和血透費用都低，每人每年的費用約14.8萬比索，而在醫院和私人公司做血透的費用則分別為22.1萬比索和26萬比索。
百特公司的衛生經濟專家在與我們交流時指出，醫療費用與臨床效果之間的關係是衛生經濟學研究的重要問題。療效提高常常引起醫療衛生成本的變化，療效低、費用高的方案不會被採用，療效好、費用低的方案將會被普遍採用。從腎透析方式的比較上看，各國的情況都說明，在臨床效果相等的情況下，腹透的費用都比血透便宜。以腹透的費用為1，各國血透的費用少則為1.1，多則為2.6。因此，政府應採取切實措施推行腹透這種治療方式。這樣，節約下來的費用可以為更多的腎病患者提供治療服務。
三、幾點啟示
（一）針對不同群體實行不同醫療保障計畫的做法，有利於較快擴大覆蓋範圍。
加拿大實行公立和私立兩種醫療保險計畫，分別覆蓋無工作收入、低收入群體和有正常工作收入的人群，並讓他們享受不同水平的待遇。墨西哥的各類企業僱工及其家屬的醫療保險主要由社會保險局負責管理，沒有僱主的、沒有工作的城鎮居民和農民等享受衛生部的醫療保障服務，同時還為沒有任何醫療保障的困難家庭開辦了“人民醫療保險”，並計畫用7年時間逐步安排資金解決全部困難人群的醫療保障問題。兩國通過不同層次的保障水平和分步推進策略基本上覆蓋到社會各類人群，體現出了國家醫療保障的公平性和可及性。我國現行醫療保險制度僅覆蓋城鎮部分群體，相對於13億人口來說，覆蓋範圍太窄，迫切需要對全社會的各類人群作出制度性安排，通過確定不同的繳費方式、繳費水平和待遇享受水平，加快擴大醫療保障的覆蓋範圍，使更多的人享受醫療保障。
（二）政府應更加重視解決貧困人群、傷殘人員等弱勢群體的醫療保障問題。
加拿大魁北克省規定，無工作收入或者年收入低於12000加元的人以及低於18周歲的子女，可以免費享受公共醫療保障，由政府補貼相應費用。在墨西哥，具備以下兩個條件之一的家庭不用繳費全家即可終身享受醫保：一是工傷人員；二是殘疾人。為困難人群舉辦的“人民醫療保險”由國家和各州分別給予補貼，依據家庭困難程度確定相應繳費水平，減輕了困難群體的經濟負擔。據統計，墨西哥約有1100萬貧困家庭，國家、州的補貼和個人繳費平均到每個家庭約為680美元保費。有200多萬個特別困難的家庭不用繳費即可參保。同時政府對社保基金也提供一定的資助，國家財政每年向社保基金劃撥6.5億美元補助資金。政府在社會保障特別是醫療保障方面的責任得到了體現。我國和墨西哥同屬開發中國家，保證困難家庭和弱勢群體享有醫療保障和公共醫療衛生服務是國家和各級政府的職責。相比之下，我國對醫療保障的財政投入還應當進一步增加。特別是對於關閉破產企業職工和退休人員的醫療保險，對農村的新型合作醫療，各級財政都應進一步加大投入。因為這些人群的醫療保障問題如果得不到解決，構建和諧社會的目標就難以全面實現。
（三）政府醫療機構應以提供公共醫療衛生服務為主，而不能以營利為目的。
墨西哥的衛生部、社保局等各類醫療保障管理部門均有直接管理的醫療機構，形成了既相對獨立又互為補充的醫療衛生體系。墨西哥參加醫保的病人就醫醫療費用全免，社保局管理的醫療機構採用預算管理方式，醫生收入與經營脫離，並允許醫生在自由時間兼職，提高了醫生的積極性，同時又杜絕了醫療機構的逐利行為。社保局管理的醫療系統通過實行轉診機制，有效發揮了各類醫療資源的作用，進一步降低了醫療費用支出。我國的公辦醫院目前實際上已成為盈利性醫院，由於醫院和醫生都以追求經濟利益為中心，致使不少老百姓失去了應該享有的公共醫療衛生服務，導致看病難、看病貴問題突出。在推進醫療衛生體制改革中，墨西哥的做法有可供借鑑之處。
（四）醫療保險管理方式應不斷提高科學化和規範化水平。
墨西哥政府高度重視加強社會保險管理工作。5年前新政府成立時社保基金赤字1.1億美元。新政府成立5年來，社保局管理不斷透明化，通過引進先進管理技術使控制手段逐漸加強，服務水平不斷提高，民眾滿意度也逐漸提高。目前基本上解決了基金的透支問題。社保局與醫院信息系統實時聯網，為實現跟蹤分析提供了技術支持。政府每年對全國醫療費用發生情況進行匯總分析，為議會決策提供了有力支持。我國部分大中城市醫保經辦系統雖也做到與醫院實時聯網，但就多數地區而言，這方面的工作還需大力推進。加拿大通過總額預算制、服務價格控制等手段來取代按人頭付費的辦法，促使醫院主動使用廉價而有效的設備和藥品，以降低成本，控制醫療費用的過快增長，其作法也是值得借鑑的。
（五）通過合理的政策引導來控制重大疾病的醫療費用支出。
據百特公司有關專家統計，有70%的腎病患者選擇血透或腹透的治療效果是一樣的。因為血透費用超出腹透費用近27%，在為病人選擇治療方案時，醫療服務提供方是否有趨利行為會對醫療費用的支出產生很大的影響和導向作用。墨西哥政府把醫生的工資收入相對固定，不與經濟效益掛鈎，並通過招標壓低醫療費用價格，5年的時間裡透析費用降低了50%。我國的醫院由於以追逐利潤為目標，因而總是為病人選擇利潤率高的治療方案，導致醫療費用的支出增加，既加大了患者個人的經濟負擔，也增加了醫療保險的費用支出，療效還不一定是最好的。當前，一方面應從改革醫療衛生體制入手，徹底改變醫院片面追逐利潤的傾向，從而真正實現合理用藥、合理治療、合理收費，另一方面應研究調整醫療保險診療目錄，對腹透等療效好、費用低的治療項目在政策予以適當傾斜，達到既有利於治療疾病，又節省醫療費用的目的。
（六）應當把建立健全社區醫療服務體系放在更加重要的位置。
面對人口老齡化和醫療服務低效率的挑戰，加拿大和墨西哥都建立了三級醫療衛生服務體系，並使公立和私立醫療衛生機構互為補充。為健全社區醫療衛生服務體系，兩國都比較重視擴展社區衛生保健設施，培養了大批高素質的全科醫生負責初級衛生保健。病人只有經過初級保健醫生的轉診才能進入醫院接受治療，醫院急診室24小時開放，只接受急症病人。小病必須先到家庭醫生處診治，如需專科治療，也由家庭醫生預約轉診。這樣大大降低了醫療成本，控制了衛生費用的增長。我國目前的狀況是，不論大病小病，患者都擠到大醫院，不僅造成了大醫院超負荷運轉，而且使得小醫院病人大量減少。因此，當前迫切需要加快社區衛生服務體系的建設。在此基礎上規定病人必須首先在社區衛生服務站就診，並且個人承擔的費用比例最低。同時逐步實施和完善社區轉診制度，形成“小病在社區，大病進醫院”的機制，從而充分、合理地利用現有的醫療衛生資源，更好地節省醫療費用。