甲方（養老院）：____________________
法定代表人：________________________
住所地：____________________________
電話：______________________________
乙方（入住老人）
姓名：______________________________
年齡：______________________________
性別________________________________
身份證號：__________________________
原單位：____________________________
丙方（親屬或本市擔保人）
親屬姓名：__________________________
與入住人的關係：____________________
工作單位：__________________________
身份證號：__________________________
住所地：____________________________
聯繫電話：__________________________
擔保人姓名：________________________
協定總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規範》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本協定。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，並接受本協定的約束。
乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自願接收甲方提供約定的服務，自主簽約並接受本協定的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。
三方均確認，協定內容已仔細了解，對各方的情況均已了解並理解己方的權利和義務。
三、情形變遷時，得訂立補充協定。
任何一方認為有必要，可訂立補充條款。
協定分則
甲方的基本權利和義務
一、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技能的醫療護理人員和服務人員（無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低於部頒《規範》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔淨；
二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供相應的服務，注意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的老人要餵水餵飯。要及時清掃房間，保持室內潔淨。定期幫助老人洗澡、理髮，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養均衡；
三、醫療護理的義務。基於保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計畫。老人突發疾病，須儘快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案並嚴格實行程式化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對於潛在的危險和可能造成老人傷害的，養老機構有告知和警示的義務。