服務費用
乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：________________________。
一、乙方需向甲方支付如下固定費用：
1．床位費每月 ______元。
2．一伙食費每月 ______元。
3．冬季取暖費每月 ______元。
5．交納押金 ______元。
6．電費（指自帶家用電器並經同意者），根據家電功率核定每月的收費。
7．其他約定的服務收費計 ______元。
8．每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續10天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
二、固定費用按月收費須由乙方在費用發生5日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法；
三、乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取；
四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償；
五、乙方必須遵守甲方的各項規定和制度；
六、在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：
1．醫療費用；
2．喪葬費用；
3．違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失；
七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。
協定附則
單方協定解除
一、以下情況下甲方可解除協定：
1．甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力；
2．乙方患傳染博?精神病；
3．乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐欺傾向或其他嚴重不良嗜好，並有多名老人投訴；
4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；
5．乙方未按時繳納有關費用或賠償金；
6．乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。
二、如甲方違反本協定中的甲方義務，乙方可解除協定；
三、任何一方解除契約，須至少半個月前通知對方；
四、契約解除後，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用；
五、如乙方因其他原因解除契約，已交費用不予退還；
六、契約解除，並不影響甲方向乙方要求支付按《協定費用》一節發生的賠償金。
違約責任
除本協定已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。
解決爭議的辦法
各方在履行本協定過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協定。
其他條款
一、協定一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力；
二、本協定未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。
補充條款
（不足可附頁）
甲方：（蓋章）___________________
法定代表人：_____________________
委託人：_________________________
乙方：（簽名）___________________
姓名：___________________________
丙方：（親屬簽名）_______________
親屬姓名：_______________________
擔保人姓名（簽名）：_____________
簽訂時間：_______________________