調解的申請書範文 篇1
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委託代理人姓名電話與患者關係
二、申請調解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，於是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎，導致患者。
三、申請調解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者（寫結損害結果），侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：xx年xx月xx日
調解的申請書範文 篇2
原告方：
被告方：有限責任公司
原告訴被告陝縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協定如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796。20元、原告謝翠雲生活費10545。68元、原告黃婷生活費12052。20元、原告黃媛生活費22597。88元、喪葬費8015。52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20__元。上述費用總計為人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：135141。48元）。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：122000元）。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：122000元）由乙方於本協定簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：135141。48元）支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協定簽訂的同時將所需承擔的.訴訟費支付給原告方。
四、本協定經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方（簽字）：
代理人（簽字）：
簽約日期：年月日
乙方（蓋章）：
代理人（簽字）：
簽約日期：年月日
調解的申請書範文 篇3
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。
被申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。
申請事項：
1、請求依法強制執行(_______)_______民一初字第_______號《民事調解書》;
2、依法由被申請執行人承擔本案全部申請執行費用。
申請理由：
申請執行人與被申請人因民間借貸糾紛一案，經_____省_____縣人民法院_______民一初字第_______號《民事調解書》調解，被申請人應於_______年_______月_______日前償還申請人______元。該調解已於_______年_______月_______日作出，申請人和被申請人對_______民一初字第_______號《民事調解書》均一致同意並簽名______捺印，該一審民事調解已發生法律效力。現生效調解規定的償還日期已過，但被申請執行人至今仍未主動履行該生效調解所規定的義務。
為維護申請人的`合法權益和人民法院判決的嚴肅性，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的有關規定，特提出申請，請求人民法院依法強制執行。
此致
_____縣人民法院
申請人：_________________
_______年_______月_______日
調解的申請書範文 篇4
xx縣公安局xx派出所：
本人李，系永建轄區xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑑定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。
鑒於對方的犯罪行為給我的'身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：李
20xx年02月27日
調解的申請書範文 篇5
申請人：
地址： 郵編： 電話：
法定代表人：
委託代理人: 電話：
被申請人：
地址： 郵編： 電話：
法定代表人：
委託代理人: 電話：
調解請求：
1、……
2、……
事實與理由：
…….
此致
惠州商事調解中心
申請人：(簽字蓋章)
二OO 年 月 日
【注】：調解申請書應附有爭議契約、單證等證明材料，且均應按順序填寫在證據清單上。
調解的申請書範文 篇6
xx縣公安局xx派出所：
本人李，系永建轄區xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑑定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。
鑒於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：李
20xx年02月27日
調解的申請書範文 篇7
申請人 姓名: 性別: 年齡:
工作單位:
地址:
聯繫方式:
名稱:
住所: 郵編:
法定代表人:
聯繫方式:
被申請人 姓名: 性別: 年齡:
工作單位:
地址:
聯繫方式:
名稱:
住所: 郵編:
法定代表人:
聯繫方式:
我單位/我_________________因____________發生爭議，依據《電力爭議調解暫行辦法》之規定，現向貴會(局)提出調解申請。
爭議事項:
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__________________________________________________________ _____________________________________________________________________
事實及理由:
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相關證據:
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此致
申請人(簽名或蓋章):
年 月 日