醫療調解申請書 篇1
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委託代理人姓名電話與患者關係
二、申請調解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，於是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎，導致患者。
三、申請調解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者（寫結損害結果），侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書 篇2
甲方：
地址：
聯繫電話：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯繫電話：
與患者關係：
郵政編碼：
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關係證明材料、授權檔案；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）於 年 月 日至 年 月 日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成醫療損害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，並減免乙方所欠的'人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院一伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效後（法院下達調解書後）十日內，根據本協定向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協定生效後十日內火化屍體，自收到甲方所給付的——人民幣賠償（或補償）款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
申請人：
日期：
醫療調解申請書 篇3
申請人：姓名:，性別：，民族：，出生：，日：，聯繫方式：，單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務：，聯繫方式：，委託代理人職務聯繫方式：，單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。
申請人：
醫療調解申請書 篇4
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。
申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：
申請調解的索賠金額：
特申請X市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書 篇5
申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯繫方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯繫方式單位或住址糾紛簡要情況申請人於20xx年1月3日因臨產，到xx醫院就診，並於當晚進行剖宮產手術。術後申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，後於術後第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此後二十多天裡，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答覆：
1、術後六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事後發現，護士蠻橫要求尚處於麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先後六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術後很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫務人員賠禮道歉；
2、等總計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用於救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書 篇6
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務電話
委託代理人姓名職務電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書 篇7
申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________
法定代表人職務________________委託代理人________________
被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________
法定代表人職務________________委託代理人________________
事由：因____________________________(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
(申請人簽名或蓋章)
_______年_______月_______日
_____交警隊：
（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯繫電話_____，住址或單位_____於____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
醫療調解申請書 篇8
尊敬的人民政府：
申請人：吳某男住某市某區某村
聯繫電話：
被申請人：周某雄男住某市某區某村
申請事項：請求政府就被申請人占據的申請人的土地作出調解
事實與理由：
20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以後的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。
村委和某村中學又以調整土地交換的方式與我進行調解，提出的調解為調換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老員，老村委。以為其覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產生。加上村委大量的工作和土地已被施工中，無法種植。便於20xx年5月經村委，某村中學調解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格。總占地2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩餘12422.4元歸我。
後因某村中學施工停頓，部分征地被閒置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見並阻止，之後被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩餘部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉反映，要求被申請人周歸還交換剩餘部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協定，由於在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩餘面積土地。鑒於多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調解裁決。
20xx年xx月xx日
醫療調解申請書 篇9
人民調解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業或職務聯繫方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業或職務 聯繫方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
年 月 日
人民調解受理登記表
年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解
糾紛簡要情況：
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調解委員會
年 月 日
備註：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間
地 點
參加人
被調查人
記 錄：
調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間
地 點
當事人
參加人
人民調解委員會已將人民調解的相關規定告知各方當事人。
調解記錄： 調解結果：
1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解
當事人（簽名蓋章或按指印）
當事人（簽名蓋章或按指印）
人 民 調 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
醫療調解申請書 篇10
被申請人：
住址：
法定代表人：
調解請求：
按規定足額發放申請人產假期間工資總計人民幣XX元
事實與理由：
申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但並未購買生育保險。因此根據法律規定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假後，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答覆。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的。
1、我國法律明文規定，女職工產假在90天以上。而被申請人規定只發兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產假期計發。
生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規避本條“生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低於本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關係，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
此致
調解委員會
申請人：
年 月 日