工傷鑑定申請書範文 篇1
x市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑑定結論有異議，依法對原告的' 傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1x2x3。
在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望準許。
此致
敬禮！
申請人：
年 月 日
工傷鑑定申請書範文 篇2
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。X年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王某某進行治療。王某某於X年XX月XX日自行委託廣東司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的`責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
市XX區勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷鑑定申請書範文 篇3
申請人：，女，x年xx月xx日出生，族，xx省xx縣xx鎮xx村組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：，聯繫電話：。
被申請人：廣州市番禺區飲食店，地址：廣州市番禺區
法定代表人：，聯繫電話：。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是x區飲食店職工，於x年xx月xx日被招入該飲食店，擔任。x年x月xx日下午約點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人受傷。申請人受傷後，立即在x醫院治療，診斷為，後轉入x醫院治療，仍診斷為。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查
核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
20xx年2月14日
工傷鑑定申請書範文 篇4
申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請求事項：
道路交通事故傷殘等級評定。
事實和理由：
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑑定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的'人身損害已達傷殘程度。
根據公安部《交通事故處理程式規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委託傷殘評定機構申請。並請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑑定申請書範文 篇5
勞動能力鑑定委員會：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯繫電話：
申請事項；傷殘等級鑑定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書範文 篇6
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構對王____的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王____進行治療。王____於20____年____月____日自行委託________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王____的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑑定申請書範文 篇7
_____省勞動能力鑑定委員會：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。於20____年_____月____日因工負傷，經治療終結後20____年____月____日到_____州勞動能力鑑定委員會進行鑑定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑑定結果不認可，特向________省勞動能力鑑定委員會申請對____________的勞動能力重新鑑定，望批准！
特此申請
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑑定申請書範文 篇8
工傷職工姓名:
性別:X
年齡: X歲
籍貫: XX省XX市
職業：；
身份證件號碼：；
家庭住址：
申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）
申請方聯繫人：；
申請方聯繫電話：
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱及地址：工傷認定時間：XX年XX月XX日
收到初次鑑定結論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑑定的'事實與理由：
（內容包括申請勞動能力鑑定的類別、受傷詳細情況、初次鑑定情況、申請再次鑑定的理由以及到省級鑑定中心提出再次鑑定申請的時間）
申請方：
申請日期：XX年XX月XX日
申請方所附材料：
發生工傷後所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑑定結論通知書、市級勞動能力鑑定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料（以上所有資料均提供複印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。
工傷鑑定申請書範文 篇9
勞動能力鑑定委員會：
申請人：，男，漢族，x年x月x日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯繫電話：
申請事項;傷殘等級鑑定
申請事由：申請人x年x月x日在工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經x人民醫院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》x工傷認定字(20xxx)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝!
此致
敬禮
申請人：
日期： 年 月 日
工傷鑑定申請書範文 篇10
勞動能力鑑定委員會：
本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
x 年 x 月 x 日
單位意見：
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑑定申請須知
一、 申請程式
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)後，方可向市勞動能力鑑定委員會提出工傷傷殘等級鑑定。
申請人可以委託律師或者其他代理人申請勞動能力鑑定。委託律師和其他代理人申請勞動能力鑑定的，應當向市勞動能力鑑定委員會提交授權委託書。
二、 申報材料
1、工傷認定決定書原件及複印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑑定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和複印件一份;申請人為工傷職工近親屬的'，提供近親屬關係證明;申請人為單位的，應提供單位設立批准檔案和複印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和複印件一份以及單位的授權委託書
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