為不斷深化社區衛生全科服務理念和深入實施社區責任醫生制度，加快推動社區衛生服務模式的轉變，我中心按照寧波市社區衛生家庭醫生制試點工作方案要求，於XX年開展社區衛生家庭醫生制服務工作試點工作。深入開展以“冬粉”為基礎的家庭醫生制工作，現總結如下：
一、背景
XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數,卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛生工作發展的重要環節之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛生問題。一方面是轄區內大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區醫生的技術不放心、不信任。有時會出現醫生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區醫生開展公共衛生服務的積極性，對自身職業價值觀產生動搖，導致一部分的公共衛生管理未落到實處。
中心為積極調動社區責任醫生和轄區慢病患者的主動性，提出了“簽約冬粉”創新性工作思路。通過醫生主動通過改善服務態度、提升業務水平來達到吸引“冬粉”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫患關係，方便日後順利開展公共衛生管理工作。
一、創新內部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“冬粉”式家庭醫生制服務工作搭好橋、鋪好路。
早在XX年底，我中心就結合實際工作、深入開展“三思三創”活動，積極推進社區衛生服務模式的轉變，將XX年確定為社區衛生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經濟為中心”轉變為“以社區公共衛生服務為中心”。創新內部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統、支持系統和管理系統”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防保科設定。將社區醫療機構需要承擔的基本醫療服務和公共衛生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創新績效獎金分配，打破開展公共衛生工作“吃大鍋飯”的傳統，分配上向社區開展公共衛生工作人員傾斜，進一步激發了全科團隊醫生開展公共衛生工作積極性。為開展“冬粉”式家庭醫生制服務工作打下了堅實的基礎。
二、創新服務模式，在中心深入開展以“冬粉”為基礎的社區衛生家庭醫生制服務工作。
(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“冬粉”式家庭醫生制服務工作領導小組。中心全體職工統一思想，掀起“尋找冬粉、吸引冬粉、簽約冬粉”的高潮。
(二)、制定方案、質控制度及質控評分表。明確規定“簽約冬粉”家庭的數量，質量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，徵求中心醫務人員的各種建議，對各類材料數據進行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區責任醫師及社區護士開展“冬粉”式家庭醫生制工作的業務能力。採用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫務人員的綜合業務素質。XX年10月份舉辦二期關於“家庭醫生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫生制”服務的社區衛生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區責任醫生進行家庭醫生制工作培訓，不斷加深大家對於家庭醫生制服務工作的認識。
(四)營造“冬粉”式家庭醫生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區、中心廣泛宣傳家庭醫生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“冬粉”式家庭醫生制工作開展實施情況;聯合街道全部社區開展宣傳，在XX年6月在白雲街道轄區內所有樓道張貼冬粉式家庭醫生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“冬粉”式家庭醫生制服務模式;印刷“冬粉”式家庭醫生制服務手冊;召開“冬粉”與家庭醫生見面交流會等各類活動。
(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“冬粉”式家庭醫生制服務信息化水平。和金唐公司協商配合，在健康檔案信息系統中安裝家庭醫生制電子簽約系統和冬粉簽約檔案核對系統。方便社區責任醫生在家庭醫生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質量控制績效考核
質控科每月對責任醫生“冬粉”家庭醫生制工作完成情況進行質量控制，總結優點與不足，出具工作小結。同時在中心食堂和質控科牆面張貼“冬粉”式家庭醫生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫生制服務工作情況。質控科專管人員根據考核評分表將質控結果量化。質控結果與當月績效獎金掛鈎。
三、穩妥推進、分步實施，有序開展“冬粉”式家庭醫生制服務工作。
(一)“冬粉”式服務醞釀籌備期
XX年初，中心提出“冬粉”服務的概念，要求中心醫務人員要與患者之間建立儘可能多的“冬粉”關係。開展“冬粉”式社區衛生服務模式的研究和探索。
(二)“冬粉”式服務開展慢性病服務實踐期
XX年5月開始，每位社區責任醫生在一個月內完成50個慢性病冬粉的個體簽約工作，按照海曙區慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。
(三)“冬粉”式家庭醫生服務探索試點期
XX年10月開始，每位社區責任醫生在年底前完成對前期簽約的“50個冬粉”向“50戶冬粉家庭”的轉變。全面啟動“冬粉”式家庭醫生制的試點工作。責任醫生對“50戶冬粉”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計畫、保健措施，提供疾病諮詢和健康教育。
(四)“冬粉”式家庭醫生制服務完善期
XX年開始，中心全面開展“冬粉”式家庭醫生制服務工作。要求每名社區責任醫生在年底前完成200戶冬粉家庭的簽約工作。冬粉家庭儘量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自願的原則，責任醫生在轄區範圍內，選擇願意接受社區責任醫生管理的“冬粉”，雙方簽訂協定，各自遵守協定。通過張貼簽約告知書、門診、社區工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況，每一位責任醫生要有針對性地提供相應的服務。
四、“冬粉”式家庭醫生制服務進一步推進社區公共衛生工作的發展。
中心現有19名責任醫生參與“冬粉”式家庭醫生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“冬粉”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約冬粉的家庭醫生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規範管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白雲街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規範管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白雲街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規範管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區責任醫生工作量細化及績效考核問題。
實施家庭醫生制工作以來，社區責任醫生在開展基本醫療工作任務和公共衛生工作的主動性大幅提升，但由於長期以來重醫療輕公共衛生的局面，使我們在對責任醫生實際開展家庭醫生制服務工作，尤其是公共衛生工作數量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調整完善中。
(二)、中心責任醫生綜合業務能力提升的問題。
社區責任醫生對於開展家庭醫生制工作的各項內容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫療服務問題。對於開展“冬粉”式家庭醫生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區衛生服務的網底發揮著基本醫療和公共衛生服務的綜合功能，全面提升社區責任醫生的綜合業務素質是我們今後的工作重點之一。
(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛生工作績效考核實施工作量細化後，由於信息化的相對滯後，對於具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關於“冬粉”式家庭醫生制工作計畫
(一)、對簽約戶數進行不斷擴大和延生。責任醫生在與冬粉進行精細化、互動化管理的基礎上，開始嘗試向200戶以上家庭簽約，逐步達到簽約600戶的目標。
(二)、全面推進家庭醫生制工作試點，不斷完善社區責任醫生全科團隊運行機制，推進公共衛生和基本醫療工作不斷提升。現責任醫生對“冬粉”家庭主要以門診和電話為主，今後責任醫生對每位“冬粉”家庭進行至少每年2-4次的入戶隨訪工作。同時開展家庭醫生制“預約式門診服務”，在中心和服務站開設預約門診。
(三)、進一步完善信息化管理，重點完善家庭健康檔案系統，以實施動態管理並開展慢病契約式套餐管理，在此基礎上，擴大到對其他重點人群的健康管理。