醫保結算管理制度 篇1
為確保我市醫療保險基金安全，進一步規範醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委關於印發《社會保險基金財務制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關法律法規等規定，結合我局工作實際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。
(二)實行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡稱局機關)統一管理，由市醫保基金管理中心具體經辦(以下簡稱醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領導下開展進行。
(三)實行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經局黨組會議研究同意後，由相關經辦人員簽字，經辦科室負責人覆核，並經醫保中心領導審核後，再由局機關基金財務分管領導審核簽字後方可支付。對於緊急情況下撥付的資金或常規業務撥付的資金，也必須經以上審批程式辦理，但事後必須在黨組會議上通報。
(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據工作需要專門開設基金收支專戶，用於核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無餘額;支出專戶根據工作需要可單獨設立，也可合併設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計畫，於每月月初向市財政局提出撥款申請，經醫保中心領導審核後報送市財政部門審批撥款，財務部門根據資金劃入支出戶到賬情況後按程式進行支付或劃轉。
二、基金支付類型及審批程式
(一)按基金支付費用實際發生情況劃分為預撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發生後進行結算的支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等;審批程式是:業務科室根據工作需要提出資金用款計畫，財務部門進行審核，經醫保中心領導同意後上報局黨組研究。局黨組研究同意後由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意後撥付資金。財務部門根據撥款檔案通知、省局(中心)下達的上繳資金通知檔案、異地結算匯總表、經辦保險公司提供的發票、市級兩定醫療機構提供的相關單據等進行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的結算方式。主要指與參保民眾待遇直接支付結算;審批程式是:中心業務科室提出用款資金計畫，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意後由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意後後撥付資金。
3.代理支付方式是指根據定點醫療機構在平台提交的相關資料，代表定點醫療機構和藥品配送企業進行付款的方式。主要指與藥品配送企業代付藥款支付結算。審批程式是:中心業務科室提出用款資金計畫，中心財務部門進行覆核，報局黨組研究同意後由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意後撥付資金。
(二)醫療保險基金支付業務按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保民眾待遇直接支付結算等。
1.與區縣醫療保障部門待遇支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算審批程式是:中心業務科室提出用款資金計畫，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意後由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意後後，財務部門方可辦理支付或劃款手續。經上述程式共同審核簽字後的相關單據作為賬務列支或沖減往來款的賬務處理依據;與區縣醫療保障部門待遇支付結算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業代支付藥款結算，申報時間為每月15日前;與經辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時間根據實際用款需求情況辦理。
2.與市級定點醫療機構醫保支付結算審批程式是:市級兩定醫療機構產生費用後應及時提出撥款申請，實際發生支付時由經辦人員進行審核，業務科室負責人進行確認，財務部門進行覆核後，由醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意後支付。
3.異地支付結算審批程式是:根據省局(中心)下達的上解資金通知檔案，經中心業務科室審核同意後提出用款申請，報局黨組研究同意後報財政進行支付。支付依據須經辦業務科室、財務部門、醫保中心領導和局分管基金財務領導審核意見。
4.與參保民眾待遇直接結算方式審批程式是:由經辦科室按月或季提出用款計畫，報局黨組研究同意後，經醫保中心領導和局機關基金財務分管審核簽字同意後，在計畫支付額度內進行支付。
三、代付藥品結算
全市各公立醫院藥款根據藥采平台統一採購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平台統一申報採購，市醫保中心於次月對上月藥品平台採購的金額匯總後按支出審批程式支付。經定點醫療機構、區縣醫療保障部門和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務部門支付藥款的依據。各配送企業和定點醫療機構承擔購銷契約真實性的直接責任，各區縣醫療保障部門承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔覆核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時，從其他醫保險種進行抵扣。
四、市級醫療費用結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產生費用後，由市級醫療機構向市醫保中心進行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無誤後的相關單據作為付款的依據。
(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出
由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點醫療機構相關費用。由經辦科室按月或季提出用款計畫，局黨組研究同意後，經業務科室、財務科室、醫保中心領導和局機關基金財務領導審核簽字同意後在計畫支付額度內按程式進行預撥或支付。
五、待遇支付結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
市醫保中心根據每月用款計畫向各區縣醫療保障部門預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮職工基本醫療保險
職工基本醫療保險待遇支付實行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業務科室辦理相關手續後，由經辦人和科室負責人簽字確認，經財務部門覆核後報局黨組會議研究同意後預撥。預撥依據須經醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業保險實行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門統一向商業保險機構購買服務方式支付進行。由業務科室負責人審核確認後，財務部門進行覆核，局黨組會議研究同意後，經業務科室、財務部門、醫保中心領導和局機關基金分管財務領導審核簽字同意後由財務部門辦理支付或劃款手續。經上述程式共同審核簽字後的相關單據作為賬務處理依據。
六、本辦法由市醫療保障局負責解釋，從行文之日起執行。
醫保結算管理制度 篇2
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，並有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實後將進行處罰，並取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重複檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。
醫保結算管理制度 篇3
為了更好的服務於廣大參保人員，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關檔案精神，確保醫保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫保檢查組，幵制定相關管理辦法。
一、醫保檢查組成員：
組長：馬勇傑
組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉
檢查組工作職責：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統計醫保住院患者在床情況幵記錄，同時，病房責仸護士每天檢查醫保住院患者在床情況。
2、檢查組發現醫保住院患者不在床一次，罰責仸醫生100元，將罰款單當日報送財務。（註：上級部門檢查發現醫保住院患者不在床，一切經濟、行政處罰由科室主仸承擔。）
二、醫保住院患者管理辦法：
1、醫保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹證複印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫保卡是否相符。
2、對急診住院，或未帶醫保卡的患者，病區需通知患者或家屬第事天（或儘快）到住院處補刷醫保卡，更改醫保類別。
3、若發現用他人的醫保卡冒名就診的`，或參保人員將本人的醫保卡轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦，上報所屬醫保經辦機構處理。
4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架鬥毆、吸毒、違法、醫療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬於醫保支付範圍的，不能以醫保類別就醫。
5、嚴栺控制參保患者的醫療費用，規範實施醫保工作。住院期間需審批和自費項目，醫生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經發現嚴肅處理。
6、參保患者出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
7、嚴栺執行抗生素使用挃導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重複檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實後將進行處罰，幵取消醫保處方權。
8、應嚴栺掌握出入院標準，實行宿床制。在病區一覽表上的診斷卡，分別註明病員費用性質，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。
9、嚴栺按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，幵有記錄。注意加強醫保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。
10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。
11、材料嚴栺按照要求加價，輸入高值易耗醫用材料價栺時，應核對資料庫的材料單價，如有疑義，及時和醫保科聯繫。避免產生物價爭議，影響醫院形象，導致不必要的負面影響。
12、出院後需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫保中心及醫院醫保科審批同意後的項目表留存保管。
13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重複收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室費用；
14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經醫保辦審核同意後，到入出院處做更改。
15、與我院有協定的外地醫保患者，已進入醫保管理程式，也按此辦法管理。患者出院後，將全套資料帶回外地報銷。
16、住院期間患者對仸何費用提出疑問時，病房醫務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯繫。加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。
本管理辦法最終解釋權在醫保科。以上管理辦法請各科室嚴栺執行，幵管好科室的實習醫生，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫院造成經濟損失，將由科室主仸承擔責仸。