手術契約

病歷號碼:_________

病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術,經貴院_________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,並已充分了解,同意由貴院施行該項手術:

一、需實施手術的原因。

二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。

貴院實施手術時,應善盡醫療上必要的注意,手術中或麻醉恢復_________期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。

此致_________醫院(診所)

立同意書人(簽章):_________

身份證號碼:_________

住址:_________ 

電話:_________ 

與病人的關係:_________ 

_________年____月____日 

附屬檔案

一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關係欄”應填寫與病人的關係。

三、醫院為病人實施手術後,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明再簽同意書,始得為之。

四、診所實施門診手術時,準用本同意書。