腹腔鏡檢查及手術知情同意書

腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5~1cm的微型口3~4個,將內窺鏡置入腹腔,直視盆腹腔內的器官而得出診斷,並可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標準,21世紀的手術方向。

你是因為:_________而施術。一般安排在月經乾淨3~7天,住院在手術室麻醉下實施,術中無痛苦,住院一般在一周內。這是一種比較安全的檢查或手術,但在少數情況下可能出現:

1.麻醉以外,需要搶救。

2.出血,腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。

3.術後可能出現肩痛,皮下氣腫等,可在短期內自愈。

4.如因不育而手術的只能增加妊娠機會,而不能保證100%成功,術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產,早產,妊娠併發症,宮外孕,新生兒畸形或遺傳疾患等,且宮外孕發生率高於自然妊娠 。

5.術後應適當休息,尊醫囑進行繼續治療,禁性生活禁坐浴4周。

6.術後可能復發需進一步治療。

您如對上述情況已經知曉,並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛,請簽字。

患者(簽字):_________談話醫生(簽字):_________ 

家屬(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點:_________簽訂地點:_________