甲方：_________
乙方：_________
依據《中華人民共和國藥品管理法》及《中華人民共和國醫療機構管理條例》和全國人民代表大會《關於懲治生產、銷售偽劣商品犯罪的決定》，為確保患者用藥安全有效，不受假藥、劣藥之欺騙，不延誤患者治療時間，經濟上受損失，現有甲乙雙方簽定以下協定：
1．甲方醫師根據乙方提供的病歷資料和確診證明或口述病情；結合臨床症狀，並說明理由，有權制定最佳治療方案。
2．甲方根據乙方的身體狀況，判斷出此病屬輕、重、緩、危等病症。並開出確切有效的抗癌驗方_________等藥物，隨症加減；辨證論治，抗癌中草藥驗方不少於_________種，中期費用為_________元，晚期費用為_________元（擴散轉移者例外），一個療程為_________天（特快郵寄另加_________元）。確保無假藥、劣藥出現。
3．經甲方醫師開出的抗癌中藥驗方，對食道癌、胃癌、賁門癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、腸癌、腎癌、皮膚癌、胰腺癌，乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、腦瘤、白血病及惡性淋巴瘤等無論是病情輕、重、緩、急，一般一周左右見效（自我評價）。見效後可連續用藥3-5個療程，均可使癌瘤萎縮、軟化、消失或延長壽命數月至數年。無效者不需任何理由和解釋憑收據10日內免費凋方或按余藥退款。對藥物保存不妥致使藥物霉爛變質、拆開藥品包裝者、無收據或超期用完者不再退款。
4．對購藥時間太晚，乙方未能用上藥或在用藥期間突發意外，甲方可按余藥（自服藥之日起_________日內）退款，雙方決不以其他藉口糾纏。
5．凡我科治癒的患者，我科有權舉例宣傳。
6．本協定以購藥收據日期為準，雙方簽字生效，具有法律效力。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
負責人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日