甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方經過認真協商，甲方將對乙方所患有的_________進行有效的藥物治療，直至臨床治癒為止，並對有關事宜達成如下協定：
一、包治內容
乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品，在包治期內對所患有的_________進行有效治療，直至臨床治癒為止。如在規定時間內沒有達到預期效果，甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費用。
二、臨床治癒標準
乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復，完全的改觀，並不再有新的_________生成。對於極個別重度患者，治療後如有極少數的_________也視為臨床治癒。
三、甲方責任義務
1．根據乙方的病情，保證質量及時提供足夠數量的“_________”藥品。
2．在治療期間專業人員指導乙方用藥，並進行全面的跟蹤服務，對乙方用藥期間內所出現的各種反應，做及時妥善處理。治療期間甲方根據市場條件將免費為乙方做皮膚護理_________次。
3．乙方完成協定內治療後，甲方將向乙方免費提供一套“_________”藥品以便乙方進一步鞏固和穩定治療效果。乙方完成協定治療後將作為甲方檔案客戶，對甲方的一切產品享有終生優惠。
四、乙方責任義務
1．乙方在使用“_________”藥品之前應詳細閱讀藥品使用說明書，並按說明書要求或在甲方專業人員指導下使用藥品，對不按要求使用藥品所造成的一切後果均由乙方負責。
2．在治療期間，乙方每隔10－15日到甲方指定的地點接受專業人員的指導。
3．在治療期間，乙方應積極配合甲方開展工作，將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯繫電話提供給甲方，以便甲方進行跟蹤服務，甲方將乙方個案資料予以登記存檔。
五、包治實施辦法
1．如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準，甲方負責退回乙方全額購藥款，並返還乙方存放在甲方的全部資料。
2．如乙方為中重度患者，一般治療期為_________個月，即_________個療程。輕度患者一般治療期為一個療程左右，請在專家指導下用藥。
3．乙方以現金形式購買甲方“_________”回家自己服用，甲方負責定期檢查指導。
4．甲方保證乙方在規定的治療時間內，連續按規定藥量或在甲方專業人員指導服藥情況下得到臨床治癒效果。
六、付款及取藥
1．對中重度患者協定生效後，乙方可一次性購買，也可分期購買，但每次購藥不少於_________個療程。
2．購買藥品時，甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽卡。
3．包治期滿後，乙方持甲方出具的信譽卡以享受甲方的藥品饋贈和優惠。
七、協定的終止
1．甲、乙雙方協定期內完成治療後，達到本協定規定的臨床治癒標準，協定自然終止。
2．乙方在治療期間始終未達到協定臨床治癒標準，甲方退回乙方全部購藥費用後，協定自然終止。
3．治療期間內如產生嚴重的藥物反應，或其他原因被甲方專業人員確定乙方不適合繼續服用該藥品，乙方可向甲方退回所有剩餘藥品，甲方應向乙方退回藥款，協定自然終止。
4．乙方未按本協定第四條1、2項規定執行，或在包治期自動放棄購藥，甲方有權終止協定，並不予退回乙方的剩餘藥物。
5．在協定期間內，發生不可抗拒原因，協定自然終止。
八、其它
1．本協定與甲、乙雙方達成的其它相關協定具有相同的法律效力。
2．本協定由消費者協會監督實施。甲、乙雙方發生爭執，本著友好協商解決，解決未果提交消費者協會仲裁。
3．本協定與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。
4．本協定一式二份，甲、乙雙方各持一份，本協定經甲、乙雙方簽字後生效。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日