最重要的是,我們必須激發住院醫師和實習醫師的學習興趣,為此臨床教學必須從具體病例出發,理論聯繫實際,注重能力培養。總住院醫師在臨床教學中,可以而且應該發揮更大的作用。總住院醫師進行臨床教學的優勢是不言而喻的,他們理論知識和臨床經驗都比住院醫師更豐富;他們一直在臨床一線工作,不僅熟知病房工作,而且了解住院醫師的需要;他們見多識廣,處理過很多疑難危重患者,很多獨特的診療體會書本上根本沒有。
(2) 床旁教學
床旁教學非常重要。我們做總住院醫師時,晚上常常會帶著醫學生一起轉病房。遇到典型的病例或影像,都喜歡拿出來說一說。最常見的臨床問題,例如閱讀胸片的“abcde”,急性心梗的心電圖,快速心律失常的鑑別診斷,消化道出血的處理,胸痛的鑑別診斷等。由於是結合病例講,大家不容易感到枯燥,而且印象更深刻。
每次進行搶救工作之後,我們都習慣於把住院醫師和實習醫師叫在一起,討論剛才的病例,我們的得失在哪裡。由於剛剛進行過搶救,所有人對細節都記憶猶新,理論聯繫實際進行討論,往往能夠收到很好的效果。
記得有一次在免疫科搶救一位患有sle的小女孩。患者頑固性休克合併嚴重代謝性酸中毒,心臟停跳,總住院醫師迅速趕到現場,指揮進行了心肺復甦,氣管插管和中心靜脈插管,但是無論怎樣進行液體復甦和套用升壓藥,血壓就是不升。最後泵入少量的腎上腺素後循環終於穩定。搶救結束後有個醫學生問為什麼要用腎上腺素。有心教學的人就會意識到,這是一個非常好的教學機會。於是總住院醫師將所有參與搶救的人員都集中到7樓2會議室,進行了有關血流動力學的簡單教學。只有20分鐘時間,但效果出奇的好,同學們紛紛表示收穫很大,對於休克有了更深的理解,知道了頑固性休克需要考慮哪些問題,應該怎樣處理;知道了在心排血量和外周循環阻力同時下降,而補液又無效時,可能同時需要a和b受體激動劑。
還有一次搶救一個瀰漫性肺泡出血的患者,有七八位醫學生在一旁幫助。由於患者氧合很差,鎮靜又不滿意,氣管插管一度非常困難,場面很是緊張。好不容易建立起了氣道,結果肺內的積血噴涌而出,我閃避不及,臉上被噴得滿是鮮血。當時窗外正好電閃雷鳴,風雨交加,用同學們的話說那一幕真是“慘烈異常”。但我們還是通力合作,安全地把患者送到了icu。這是一個很好的教學病例,可以講的問題有很多,例如瀰漫性肺泡出血的臨床表現,影像特點和鑑別診斷,困難氣道的處理,危重患者的轉運等,而且由於前後經過驚心動魄,教學效果是一般課堂無法比擬的。在搶救過程中總住院醫師見縫插針的就上述問題進行了扼要的講解。後來問醫學生們有什麼感受,出乎意料,他們說得最多的是沒有想到那么危重的患者還能轉危為安,感到當醫生能夠挽救生命的時候,有一種無可比擬的成就感。是的,如果通過這個病例,能夠幫助醫學生們樹立職業的榮譽感和使命感,那么我們付出再多的辛苦也是值得的。
(3) 教學意識
教學意識也許是最重要的。醫學生肯定都喜歡跟著願意點撥自己的“老大”。學校的硬體是影響教學質量的重要因素,但不是決定性的因素。抗戰時期國立西南大學在雲南的山溝里培養出日後新中國各學科的帶頭人,靠的是“大師”而不是“大樓。老協和的成功也絕不僅僅是因為條件一流,設施完備。